南京中醫(yī)藥大學(xué) 南 京 2 10023

扁平疣，又稱為青年扁平疣，由人類乳頭瘤病毒感染所致。該病主要發(fā)生于青少年，大多驟然出現(xiàn)，為米粒大到綠豆大扁平隆起的丘疹，表面光滑，質(zhì)硬，淺褐色或正常膚色，呈圓形、橢圓形或多角形，好發(fā)于顏面、手背及前臂等處，一般無自覺癥狀[1]，但影響美觀。目前西醫(yī)治療方法主要有冷凍療法、自體疣免疫療法、肌肉注射、皮損內(nèi)注射、外用藥物、口服藥物、聯(lián)合療法等[2]，這些方法中部分見效較快，但可能伴隨一定不良反應(yīng)，治療過程常伴有不同程度的疼痛，而且部分患者因個體差異，可能出現(xiàn)水皰、繼發(fā)感染，或遺留色素沉著斑，甚至出現(xiàn)瘢痕等[3]。

導(dǎo)師魏躍鋼為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，從事皮膚病臨床診療、教學(xué)工作30余年，治療扁平疣經(jīng)驗頗豐，筆者跟師學(xué)習，受益匪淺，現(xiàn)將魏教授經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

扁平疣，中醫(yī)謂之“扁瘊”“千日瘡”“枯筋病”“晦氣瘡”等，屬中醫(yī)外科“疣”病范疇，古代醫(yī)家對該病有不同的認識?！堆κ厢t(yī)案》指出：“疣屬肝膽少陽經(jīng)，風熱血燥，或怒動肝火，或肝客淫氣所致?！盵4]明·陳實功[5]《外科正宗》則指出：“枯筋箭乃憂郁傷肝，肝無榮養(yǎng)，以致筋氣外發(fā)?！彼濉こ苍絒6]《諸病源候論》曰：“晦氣瘡，其瘡生皆兩兩相對，小兒多患也，是風邪搏于肌肉而變生也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家認為本病多由風熱毒邪搏于肌膚而生，或怒動肝火，肝旺血燥，筋氣不榮，氣滯血瘀，郁于肌膚所致[7]。

魏教授認為扁平疣的病因多為各種內(nèi)因和外因的總和，結(jié)合臨床辨證，其主要致病因素為風、熱、虛、瘀，該病在內(nèi)主責之于肝，與肺、腎相關(guān)，情志不舒或怒動肝火，致使氣機不暢，瘀血內(nèi)生，郁于肌表；在外多因復(fù)感風熱毒邪，風熱血燥或素體營衛(wèi)不和，與肺胃郁熱搏結(jié)，內(nèi)外相合，發(fā)為本病。

2 治療經(jīng)驗

2.1從熱論治，奠定大法 魏教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)此病或責之于外感風熱毒邪，或責之于內(nèi)傷妄動肝火，或責之于氣血不和、肺胃郁熱，多以“熱邪”貫穿始終，故以清熱解毒作為此病的治療大法。因此，魏教授在治療上遵循“熱者寒之”的治療原則，方選馬齒莧合劑為基礎(chǔ)方，以馬齒莧為君藥，清熱解毒、涼血消腫?！缎滦薇静荨吩唬骸爸髦T腫瘺疣目，搗揩之?！盵8]《滇南本草》載：“益氣，清暑熱，寬中下氣，潤腸，消積滯，殺蟲，治療瘡紅腫疼痛?！盵9]《本草綱目》記載：“散血消腫、利腸滑胎、解毒通淋，治產(chǎn)后虛汗?！盵10]魏教授認為，臨床發(fā)為本病者多挾熱邪，然仍需辨病位，以肺熱、肝熱、腎陰虛化熱分而論之。

2.2顧護脾胃，尤重調(diào)肝 魏教授結(jié)合古今醫(yī)家對本病的認識，認為本病病位在肝，肝客淫氣或怒動肝火，皆可引起本病的發(fā)生發(fā)展，因此治法尤重調(diào)肝。肝，五行屬木，主條達，肝失疏泄，氣滯血瘀，郁于肌表而發(fā)為本病。明·陳實功[5]《外科正宗》則指出：“枯筋箭乃憂郁傷肝，肝無榮養(yǎng)，以致筋氣外發(fā)?！迸R證時多佐以疏肝理氣之品，如香附、柴胡，以條達肝木。脾胃為后天之本，本病多以清熱藥為主，苦寒敗胃，胃氣強則五臟俱盛，胃氣弱則五臟俱衰，且脾虛則濕邪自生，濕邪粘膩，恐病程纏綿難愈，故魏教授臨證時注重顧護脾胃，常用雞內(nèi)金消食健脾、陳皮理氣健脾、茯苓健脾化濕等。

2.3標本同治，貫穿始終 瘀血是本病發(fā)生發(fā)展過程中的主要病理產(chǎn)物，肝失條達，氣滯血瘀或風熱血燥，煎熬血液，血流不暢，瘀血內(nèi)生，臨證可見“舌黯紅，苔薄，脈弦”。因此魏教授臨證時遵循標本同治的原則，以清熱解毒為大法的同時，常佐以紅花、丹皮、虎杖等活血化瘀之品，以治其標。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩唬骸叭酥簧?，皆氣血之所循行。氣非血不和，血非氣不運，故曰氣主煦之，血主濡之。”[11]《溫病條辨》曰：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。蓋陽能統(tǒng)陰，陰不能統(tǒng)陽；氣能生血，血不能生氣?！盵12]故魏教授認為活血必先理氣，常輔以川芎、香附理氣活血，共奏其效。

2.4隨證加減，三因制宜 由于影響疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的因素十分復(fù)雜，因此魏教授在診療過程遵循整體審查、四診合參的原則，因時、因地、因人進行藥物加減。扁平疣多為實證，但病久則必虛實夾雜，正虛則無力透邪以出，故若兼氣血虛弱者，善用黃芪、白術(shù)之品益氣固表、補氣生血?！端貑枴ちo大論》云：“用涼遠涼，用熱遠熱，用寒遠寒，用溫遠溫，食宜同法。”魏教授臨證時注重結(jié)合季節(jié)氣候變化情況加減用藥，如暑多夾濕，因此夏季用藥善予藿香等化濕之品。南方相較北方氣候潮濕，故魏教授在治療本病時善用茯苓、薏苡仁健脾化濕。葉天士[13]《臨證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天。”故遇到女性患者時尤重疏肝。

3 典型案例

患者梅某某，女，23歲，2018年4月2日初診?；颊?個月前無明顯誘因面部出現(xiàn)針頭大小丘疹，大小不一，表面光滑，高出皮膚，色淡紅，無明顯自覺癥狀。1個月來皮損明顯增多，遂至江蘇省中醫(yī)院就診。刻下：面部臉頰處散在針尖大小丘疹，大小不一，色淡紅，高出皮膚，表面光滑，無瘙癢疼痛，無惡寒發(fā)熱，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：扁平疣；中醫(yī)診斷：扁瘊（風熱毒蘊證）。辨證分析：患者青年女性，素體情志不暢，不慎外感風熱毒邪，風熱血燥，瘀血內(nèi)生，郁于肌表。治以清熱解毒、養(yǎng)血活血。方選馬齒莧合劑加減，處方：馬齒莧15g，板藍根15g，紫草15g，香附 10g，紅花 10g，虎杖 15g，貫眾 10g，川芎10g，生薏苡仁 15g，牡丹皮 10g，甘草 5g。共 14 劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年4月15日二診。服藥以來，患者面部丘疹未增多，顏色稍淡，皮損表面漸平，舌紅，苔薄黃，二便正常。予原方加黃芩10g、桔梗6g、桑白皮10g，續(xù)服14劑。

2018年4月30日三診?；颊呙娌科p顏色明顯變淡，范圍縮小，患者訴納差，稍感咽痛，舌淡紅，苔薄黃，邊有齒痕。予原方加雞內(nèi)金5g、陳皮6g、馬勃6g（包煎），續(xù)服7劑鞏固治療。隨訪顏面部皮損顏色明顯消退，恢復(fù)良好。

按：魏教授認為該患者初診時，病程較短，為病情初期，結(jié)合皮損“顏色淡紅”“1個月來皮損明顯增多”的特點，符合風邪善行數(shù)變的特性，為外感風熱毒邪所致，故辨證為風熱毒蘊證，治以馬齒莧合劑加減?，F(xiàn)代藥理研究，馬齒莧、紫草、板藍根均有不同程度的抗病毒作用[14]，對人類乳頭瘤病毒具有一定的抑制作用[15]?；颊邽榍嗄昱?，重視顏面美觀，患病以來心理壓力大，加之素體肝郁，內(nèi)外合邪而發(fā)為本病，舌苔脈象皆為佐證。方中以馬齒莧、板藍根、紫草、貫眾、牡丹皮清熱解毒涼血，紅花、虎杖活血散瘀，香附合川芎疏肝行氣，薏苡仁健脾滲濕，甘草調(diào)和諸藥。二診時患者舌紅，苔薄黃，風熱壅肺，加黃芩、桔梗、桑白皮入肺經(jīng)、清肺熱，且《本草求真》云：“桔梗為諸藥舟楫，載之上浮?！盵16]該患者扁平疣位于面部，配伍桔梗載藥上行的特點，使得藥直達病所。三診時患者面部扁平疣消退明顯，然而患者自感納差、咽痛，故以原方加雞內(nèi)金、陳皮健運脾胃，馬勃清肺利咽。隨訪，患者面部扁平疣未再發(fā)展，顏色較治療初期明顯消退，療效明顯。

4 結(jié)語

魏教授在治療扁平疣的過程中，注重內(nèi)外相合，從熱論治，把握“熱”貫穿疾病始終的原則，以清熱解毒為治療大法；扁平疣患者多素體肝郁，治療過程中多佐以疏肝行氣之品；“瘀血”為本病的主要病理產(chǎn)物，故活血散瘀尤為重要。此外，魏教授認為，本病治療過程中，須立足患者本身，因時因地因人制宜，靈活多變，注意把握疾病本質(zhì)，隨證加減。