浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭 州 3 10053

連建偉教授系第三批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，原浙江中醫(yī)藥大學(xué)副校長、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作40余年，學(xué)驗(yàn)豐富。連教授遠(yuǎn)宗仲圣，近法葉賢，在繼承前賢、融會貫通的基礎(chǔ)之上，結(jié)合臨床實(shí)際，對痰瘀互結(jié)證形成了自己獨(dú)特的診療思路——以肝為本。下文以連教授從肝論治痰瘀互結(jié)證的辨證思維方法及臨床治療經(jīng)驗(yàn)為題作淺略闡述。

1 重視調(diào)肝論治痰瘀互結(jié)證的臨床意義

痰瘀互結(jié)證是指在疾病發(fā)展過程中，由于臟腑組織器官失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，津液代謝障礙，導(dǎo)致血行遲緩，運(yùn)行不暢，而與水濕停聚等并存，且相互影響、相互作用，使人體出現(xiàn)一系列復(fù)雜的癥候群[1]。痰瘀互結(jié)證目前已作為規(guī)范證候名[2]使用，且相關(guān)理論越來越受到關(guān)注和研究。連建偉教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)證廣泛存在于臨床內(nèi)、外、婦各科疾病的發(fā)展過程中，也是臨床疑難雜病發(fā)展過程中的重要病機(jī)，故非常重視痰瘀互結(jié)證的辨識與治療。

2 辨證論治

連教授認(rèn)為肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，能斡旋一身之氣血津液?！蹲x醫(yī)隨筆》亦云：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！盵3]故肝不僅直接影響氣血水津液的運(yùn)行和輸布，還可以調(diào)節(jié)肺、脾、腎、三焦及膽的氣機(jī)升降。誠如《血證論·臟腑病機(jī)論》指出：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”[4]連師也認(rèn)為若肝失條達(dá)，失其所藏，則血脈不暢，或血離經(jīng)妄行而成瘀血。血行不暢，津液運(yùn)行隨之受阻，從而導(dǎo)致痰瘀互結(jié)之變。由此可見，痰、飲、水、濕與瘀血內(nèi)阻，在肝失疏泄的情況下，常發(fā)生痰瘀互結(jié)之證。調(diào)肝論治痰瘀互結(jié)證疾病是釜底抽薪、正本清源之舉，常奏奇效。

3 治法方藥

3.1疏肝理氣，化痰消瘀 本法是偏于疏肝的理氣藥與活血藥、化痰藥相配伍?！蹲x醫(yī)隨筆》又云：“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲……皆肝氣之不能舒暢所致也。”[3]連師認(rèn)為此法用于治療因肝氣郁滯而痰瘀互結(jié)，或因痰瘀互結(jié)而礙肝氣舒達(dá)的病證，癥見精神焦慮抑郁，胸悶善太息，脘脅脹痛，或頭痛，食少不馨，夜寐不安，舌兩邊有瘀點(diǎn)，苔薄白膩，脈弦滑。可見于臨床各科疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、萎縮性胃炎伴腸化、脂肪肝、肝硬化、偏頭痛、自主神經(jīng)功能紊亂等。臨床上，連師多用四逆散或越鞠丸行氣解郁，加郁金、川楝子助柴胡、香附疏理氣機(jī)，加青陳皮、浙貝解郁化痰散結(jié)，痰熱可加制膽星、黃連清熱瀉火化痰，再加丹參、雞內(nèi)金、延胡索活血化瘀。

3.2疏肝健脾，活血化痰 木郁乘土，脾虛生痰，肝郁氣滯，津血澀滯，則痰瘀內(nèi)生。本法是偏于疏肝的理氣藥、健脾藥與活血藥、化痰藥相配伍。健脾藥包括益氣健脾和祛濕健脾藥。連師認(rèn)為該癥見脘脅疼痛，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，或周身乏力，腹脹便溏，舌邊齒痕，苔薄白或薄膩，脈弦細(xì)或緩弱。臨床常見于肝硬化、慢性肝炎、胃及十二指腸潰瘍、多囊卵巢綜合征等。連師常用逍遙散或蒼附導(dǎo)痰湯加橘皮、半夏及赤芍、丹參加強(qiáng)活血化痰之功。或合用半夏厚樸湯、桂枝茯苓丸治療婦女痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕等病。連師也用歸芍六君子或當(dāng)歸芍藥散益氣健脾，養(yǎng)血柔肝，再加佛手片、玫瑰花疏肝行氣解郁，加丹參、白檀香通絡(luò)祛瘀，加浙貝、冬瓜子開郁化痰。

3.3平肝熄風(fēng)，活血化痰 痰瘀阻滯腦絡(luò)，擾動肝風(fēng)或肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動，夾痰瘀之邪，上擾清竅，走竄經(jīng)絡(luò)。癥見頭痛、頭暈，視物模糊，肢體不利，半身不遂，肢體顫動，抽搐等。可見于腦血管病、高血壓病、顱內(nèi)腫瘤等。連師常選用清代名醫(yī)汪汝麟[5]《證因方論集要》之“二陳四物去熟地加天麻湯”。方中天麻平肝熄風(fēng)，四物去熟地(白芍、當(dāng)歸、川芎)養(yǎng)血活血以通經(jīng)絡(luò)，二陳湯(半夏、化橘紅、茯苓、甘草)健脾燥濕、理氣化痰，以杜生痰之源。在此方基礎(chǔ)上，再加桑葉、菊花、鉤藤，以增平肝熄風(fēng)之功，屢用均獲良效[6]。其他常用的方劑還有羚角鉤藤飲、牽正散、半夏白術(shù)天麻湯等。

3.4清肝膽濕熱，活血化痰 連師將本法用于肝經(jīng)濕熱，膽郁化火，濕熱壅塞氣機(jī)，煎熬津血，生痰成瘀所致的病證。癥見目黃面黃，胸悶口苦，身熱咽干，或咳嗽喘息，咯黃膿痰，或陰部瘙癢，女子帶下膿濁腥臭，尿黃便結(jié)，舌苔黃膩，脈弦濡。多見于大葉性肺炎、肺性腦病、病毒性肝炎、肝癌、精神分裂癥等病。連師常用方劑有千金葦莖湯、黃連溫膽湯，茵陳蒿湯、茵陳五苓散等，佐以半夏厚樸湯或半夏秫米湯燥濕化痰，或加九節(jié)菖蒲、膽南星、郁金、丹參增強(qiáng)化痰活血之功。

3.5通（肝）絡(luò)逐瘀，活血化痰 連師十分贊同葉天士的“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)，并將此法用于病程日久，痰瘀阻（肝）絡(luò)，或肝氣疏泄失司，絡(luò)脈郁滯，血凝痰結(jié)，病邪易入難出，膠痼難愈的病證。癥見胸不任物，噯氣吞酸，胸腹疼痛，四肢麻木或疼痛痿痹，或胸腹積水，青筋暴起，面色黧黑，舌質(zhì)黯邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。臨床常見于慢性萎縮性胃炎、肝硬化、肝腹水、血管閉塞性脈管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病。連師常用旋覆花湯合丹參飲用于痰瘀阻肝絡(luò)輕證，或血府逐瘀湯加化痰通絡(luò)和蟲類通絡(luò)藥用于痰瘀阻肝絡(luò)重證。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1蒼附導(dǎo)痰丸和越鞠丸驗(yàn)案 周某，女，34歲，1990年3月7日初診?；颊哂趦赡昵耙a(chǎn)一死胎，為近7月之胎兒。至同年12月后每逢夫婦交接即感陰痛難忍，以致無法交接。尤以1989年上半年陰痛為甚，至今每逢交接仍時有陰痛。且每次經(jīng)行后一周即感腹痛?；颊咝误w肥胖，平時常有惡心，脈緩，舌苔薄膩有瘀點(diǎn)。此為痰瘀互阻胞宮，不通則痛，擬蒼附導(dǎo)痰丸加活血化瘀之品。處方：制半夏10克，炒陳皮6克，茯苓12克，炒枳殼6克，竹茹10克，膽星10克，制香附10克，川芎6克，炒當(dāng)歸10克，丹參12克，蒼術(shù)10克，甘草3克。14劑，每日1劑，水煎服。4月13日二診：服前方6劑，交接陰痛即消失，痛止已近一個月。但近三日交接時又覺陰痛，但比昔日大有好轉(zhuǎn)，僅隱隱作痛而已。惡心已除，左關(guān)脈弦，右關(guān)脈略大，舌苔膩，邊有小紅點(diǎn)，當(dāng)從脾濕肝郁著手。處方：前方去當(dāng)歸、丹參，加黑山梔10克，焦六曲12克。7劑，每日1劑，水煎服。后育一男孩。

按：此病案雖時間久遠(yuǎn)，但交接陰痛臨床上少見，且難辨證審因。據(jù)怪病屬痰、久病多瘀、肥人多痰濕的觀點(diǎn)，結(jié)合惡心、舌苔薄膩且有瘀點(diǎn)、脈緩等癥狀，診為痰瘀互阻胞宮[7]70。投《葉天士女科全書》之蒼附導(dǎo)痰湯加竹茹、當(dāng)歸、川芎、丹參。蒼附導(dǎo)痰湯中陳皮、蒼術(shù)、神曲、茯苓健脾滲濕，半夏、膽南星燥濕化痰，竹茹清熱化痰，香附、枳實(shí)疏肝行氣解郁，加之活血化瘀的當(dāng)歸、川芎、丹參，共奏健脾化痰、疏肝活血之功。

二診時連師據(jù)其脈象，左關(guān)脈弦為肝氣郁結(jié)，右關(guān)脈大為脾胃壅滯，考慮血瘀癥狀不明顯，故守方去當(dāng)歸、丹參減少活血之品，加山梔、神曲，取越鞠丸行氣解郁之意。方中香附疏肝解郁，川芎辛香，為血中氣藥，既可活血祛瘀，以治血郁，又可助香附行氣解郁之功，山梔清熱瀉火，蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，焦六曲消食導(dǎo)滯化痰。肝氣條達(dá)則瘀血去而新血生，脾氣健運(yùn)則痰濕除而氣機(jī)通，氣血調(diào)暢，自能攝精成胎。

4.2逍遙散合當(dāng)歸貝母苦參丸驗(yàn)案 張 某，男，79歲，2004年8月22日初診。先后二次行膀胱腫瘤手術(shù)，術(shù)后又行經(jīng)尿道灌注化療藥物，導(dǎo)致尿道及內(nèi)口狹窄，尿細(xì)而痛，須每二周行尿道擴(kuò)張術(shù)方可緩解一段時間，患者非常痛苦。診時小溲數(shù)而細(xì)，量少，時或睪丸腫痛，左關(guān)脈弦，右脈沉，舌苔膩，邊色紫黯，治擬從厥陰經(jīng)氣滯血瘀濕阻論治。處方：柴胡6克，當(dāng)歸12克，赤芍20克，炒白術(shù)10克，茯苓20克，生甘草5克，生薏苡仁30克，車前子15克（包煎），虎杖根30克，川牛膝15克，青、陳皮各6克，白花蛇舌草30克，半枝蓮30克，丹參20克，炮山甲10克，浙貝母10克。14劑，每日1劑，水煎服。9月5日二診：白晝小溲次數(shù)已大減，量亦增多，睪丸腫痛亦瘥，然入夜仍溲多，左關(guān)弦，舌苔薄膩舌邊紫黯，再守方增其量。原方當(dāng)歸改為15克，赤芍改為30克。14劑，每日1劑，水煎服。10月中旬遇見張某女兒，云已服上方約60劑，小便較來診前明顯暢通，已無須再行尿道擴(kuò)張術(shù)。

按：黃元御[8]在《四圣心源·淋瀝根原》中云：“淋瀝者，乙木之陷于壬水也……木欲泄而不能泄，則溲溺不通?！边B老認(rèn)為若肝經(jīng)氣機(jī)不暢，疏泄失司，可致尿液停蓄而為淋、為閉、為癃[7]79。根據(jù)患者小溲數(shù)而細(xì)，量少，時或睪丸腫痛，脈弦，舌苔膩，邊色紫黯，該患者病機(jī)為外傷后厥陰肝經(jīng)受損，經(jīng)氣不暢，瘀血阻滯，膀胱濕阻氣化不利而致。給予逍遙散合當(dāng)歸貝母苦參丸，隨癥加減。逍遙散中用當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血得生，柴胡疏肝解郁，甘草緩肝之急。連師認(rèn)為逍遙散補(bǔ)肝血，疏肝郁，健脾運(yùn)，氣血暢行，而無痰瘀壅滯之嫌。當(dāng)歸又可活血養(yǎng)血而化瘀，貝母化痰解郁，再加丹參、穿山甲、牛膝活血通絡(luò)，上五味藥加強(qiáng)化痰祛瘀的功效。青皮與陳皮疏調(diào)肝脾胃三臟而通暢氣機(jī)，白花蛇舌草與半枝蓮清熱解毒抗腫瘤，薏苡仁增強(qiáng)祛濕利水抗腫瘤之效，車前子與虎杖根利濕通淋。諸藥相合，疏肝解郁，調(diào)暢厥陰經(jīng)氣，經(jīng)氣暢通，血絡(luò)暢達(dá)，則水道自利。

4.3羚角鉤藤湯驗(yàn)案 王 某，男，59歲，于2018年1月14日初診。雙眼視物模糊，頭痛，浙二醫(yī)院診為靜脈竇血栓形成，動脈粥樣硬化，左關(guān)弦，兩尺虛浮，舌苔膩質(zhì)紅，擬息風(fēng)清痰養(yǎng)陰法。處方：羚羊角粉1.2克（吞），鉤藤15克（后入），桑葉12克，菊花12克，石決明20克，懷牛膝12克，生地15克，白芍15克，竹茹10克，茯苓15克，浙貝母6克，7劑。2018年2月2日二診：頭痛已瘥，雙眼視物亦好轉(zhuǎn)，左關(guān)弦，右關(guān)有力，舌苔薄膩，咽中有痰，擬守方主之。守上方加竹瀝半夏10克，天竺黃6克，14劑。2018年4月8日復(fù)診：頭痛已瘥，視物不清，左關(guān)弦，右脈尚有力，舌苔薄邊尖紅，再守息風(fēng)活血法。守18年1月14日方，去川貝，加赤芍15克，丹參20克，7劑。

按：首診連師抓住頭痛、目糊主癥，結(jié)合脈象左關(guān)弦，兩尺虛浮，苔膩質(zhì)紅，診斷為水不涵木、肝風(fēng)內(nèi)動、痰熱內(nèi)生之證，投以羚角鉤藤湯化裁方。方中羚羊角、鉤藤清泄肝熱，熄風(fēng)止痙。桑葉、菊花辛涼疏泄，清熱平肝熄風(fēng)，且《本草經(jīng)疏·草部上品之上》謂菊花為“專制風(fēng)木，故為去風(fēng)之要藥”。[9]生地與白芍相配，酸甘化陰，滋陰增液，柔肝舒筋。素體痰濁內(nèi)積，邪熱亢盛，又可灼津成痰，肝風(fēng)夾痰上擾頭目，故用浙貝母、茯苓、竹茹以清熱利濕化痰，再加石決明清肝明目，牛膝引熱下行。7劑頭痛便瘥。中后期審證求因，加強(qiáng)化痰活血祛瘀之力，最終達(dá)到痰瘀去、腦絡(luò)通暢、頭清目明之效。

5 結(jié)語

隨著痰瘀互結(jié)證證名的規(guī)范化使用和痰瘀相關(guān)理論探討研究的不斷深入，總結(jié)推廣連建偉教授治療痰瘀互結(jié)證的獨(dú)特辨證思路和有效的治療方法顯得尤為迫切和必要。連建偉教授重視調(diào)肝論治痰瘀互結(jié)證的診療思路是：首先結(jié)合病人主訴，根據(jù)舌苔脈象等診斷證型；再以肝為出發(fā)點(diǎn)，在活血化痰基礎(chǔ)上治以疏肝理氣法，或疏肝健脾法，或平肝熄風(fēng)法，或清肝膽濕熱法，或通（肝）絡(luò)逐瘀法，單獨(dú)運(yùn)用或聯(lián)合使用，方隨法出；最后結(jié)合病人個體不同癥狀再加減用藥，最終達(dá)到肝氣條達(dá)，氣血津液運(yùn)行、輸布順暢無虞，無痰瘀壅滯之嫌，因此病去體健，延年增壽。