浙江省立同德醫(yī)院 杭 州 3 10012

隨著人們生活方式的改變，醫(yī)療水平和保健意識(shí)的提高，甲狀腺癌的患病率及檢出率逐年上升。甲狀腺癌分為分化型和未分化型，其中90%以上為分化型甲狀腺癌[1]?；颊咝g(shù)后行促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療，以預(yù)防甲狀腺癌復(fù)發(fā)，已作為指南共識(shí)。指南推薦，高中危層次者應(yīng)個(gè)體化抑制TSH至接近達(dá)標(biāo)的最大可耐受程度，并予以動(dòng)態(tài)評估，同時(shí)預(yù)防和治療心血管系統(tǒng)的相應(yīng)病變[1]。臨床上，分化型甲狀腺癌術(shù)后患者以中青年居多，因情緒影響，或因補(bǔ)充甲狀腺素，常出現(xiàn)心悸的臨床癥狀，因而來心內(nèi)科求診。心電圖檢查除心率變化外一般無明顯異常，因此患者接受西藥治療的依從性較差；而常規(guī)中藥湯劑又限制了大部分中青年患者的日常應(yīng)用。膏方具有體積較小、藥效穩(wěn)定、服用簡單、口感較好、便于儲(chǔ)存、適合攜帶等特點(diǎn)，患者樂于接受。筆者從事臨床工作近20年，融合中西理念，常用膏方治療此類疾病，取得了較好的臨床療效，具有臨床參考價(jià)值。

心悸在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中被稱為“怔忡”“驚悸”，有心中悸動(dòng)不安，甚至不能自主的臨床癥狀，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多歸屬于心律失常的范疇。甲狀腺癌術(shù)后患者出現(xiàn)該癥，其病因病機(jī)為術(shù)后臟腑失養(yǎng)、陰陽氣血虧虛，復(fù)因藥物擾心、情志內(nèi)傷，四者?；橐蚬?，相互影響。疾病的病位在心，但與他臟關(guān)系密切。病性虛實(shí)夾雜，虛處常見氣血不足、陰陽失衡、心神失養(yǎng)；實(shí)者為藥毒、血瘀、痰飲。中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，故術(shù)后以燮理陰陽、扶正祛邪為治則，以補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)心安神為主要治法，而清熱化痰、活血散瘀、祛濕化濁之法隨癥用之，下文細(xì)述。

1 辨清本虛標(biāo)實(shí)

1.1TSH達(dá)標(biāo)，心率和術(shù)前基本一致，以心脾腎陽虛為本 甲狀腺切除術(shù)后必然造成甲狀腺功能減退（甲減），患者以甲狀腺素片治療后，TSH達(dá)標(biāo)，但心率和術(shù)前基本一致。此類患者多由于稟賦不足，或久病導(dǎo)致元?dú)馓澨摗ＤI為一身原陽之本，腎氣不足，陽氣無以化生，導(dǎo)致腎陽虧虛，氣機(jī)不足。腎為先天之本，脾為后天之本，先后天相互資生，脾腎之陰陽相互補(bǔ)充，腎陽不足，故脾陽失于溫煦；或者腎虛水泛，土不能制水，反被其所侮，脾陽受損，而成脾腎兩虛。腎陽不足，也可致心陽受阻，導(dǎo)致心腎兩虛。腎中元陽衰微，陽氣不足，氣化失司，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，痰濁留滯，出現(xiàn)肢體重濁，精神不振，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢水腫，因此治法應(yīng)以扶正補(bǔ)陽為主，溫補(bǔ)腎陽、兼顧心脾，常用溫陽益氣之品如附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、黃芪、黨參等。若陽虛心悸又兼見心煩，可加龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)靜安心。

1.2TSH達(dá)標(biāo)，心率較術(shù)前增快，以氣陰兩虛為本

手術(shù)常常造成患者氣血耗傷，導(dǎo)致衛(wèi)外不固，而出現(xiàn)多汗，動(dòng)則汗出，治療應(yīng)補(bǔ)氣固表斂汗，中藥多用黃芪、白術(shù)、茯苓、熟地黃、防風(fēng)、太子參、牡蠣、浮小麥等。由于手術(shù)傷血，再則術(shù)后藥物擾心，患者焦慮，暗耗陰血，津血同源，可導(dǎo)致患者津液虧乏，而出現(xiàn)咽喉嘶啞、口干舌燥、大便干結(jié)、舌光無苔等，宜養(yǎng)陰生津、潤咽利喉，中藥多用胖大海、玄參、沙參、麥冬、天冬、生地黃、天花粉、淡竹葉、浙貝母、北五味子、炙鱉甲等。

1.3TSH達(dá)標(biāo)，心率較術(shù)前增快明顯，本虛標(biāo)實(shí) 此類患者病情較為復(fù)雜，其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以五臟之心、脾、腎陽虛，氣陰兩虛為主；邪實(shí)以藥毒、水濕、痰濁、血瘀為主。其病機(jī)主要有兩方面特點(diǎn)：（1）多為虛證、寒證，單純的熱證、實(shí)證較少；（2）本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。對于本虛，應(yīng)根據(jù)性質(zhì)不同，不能顧此失彼，選藥同前所述；對于邪實(shí)，治療上常從活血化瘀、清熱化痰、健脾利濕入手，常用藥物有郁金、川芎、金銀花、半夏、茯苓、薏苡仁、石菖蒲等。

2 用藥宜忌

2.1宜淡滲利濕，忌峻下逐水 甲狀腺癌術(shù)后，盡管可以用甲狀腺素片替代治療，但對于部分患者而言，雖然已符合亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）或甲亢的西醫(yī)診斷，卻仍會(huì)出現(xiàn)類似于甲減的臨床表現(xiàn)。如臨床常見的水腫，此水腫多為黏液性，一般呈非凹陷性，從中醫(yī)角度視之，仍屬脾虛失運(yùn)亦或脾腎兩虛，治療上可先采用滲水利濕的藥物如薏苡仁、白術(shù)、茯苓，但應(yīng)慎用一些利水滲濕功效強(qiáng)的藥物如五加皮、澤瀉、防己等，防止攻伐太過，過猶不及，對芫花、大戟等峻下逐水的藥物更是絕對禁用。

2.2化痰須行滯，溫陽勿傷陰 本病的病因在于術(shù)后臟腑虛損、陽虛內(nèi)寒，導(dǎo)致痰飲水濕積聚體內(nèi)，阻礙氣機(jī)，蒙蔽清竅，同時(shí)又加劇臟腑虛損的情況。對于痰飲水濕，應(yīng)及時(shí)清理，在利濕化痰的基礎(chǔ)上加用行氣開竅藥物，則事半功倍?！兜は姆ā吩疲骸盀樯浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣。”[2]亦是遵從了吳鞠通[3]《溫病條辨》中的治水之旨：“善治水者不治水而治氣?！睔庑袆t水亦行，水行則痰飲消。臨床上多采用石菖蒲、橘紅、陳皮行氣開竅。制南星因其性辛溫燥，化痰之力顯著，但同時(shí)亦可以灼傷陰液，不可久服。臟腑陽虛，補(bǔ)之宜緩；附子、肉桂溫陽不可用量過大，不可長期使用，以防藥物過熱傷及真陰；平和之溫陽藥物如巴戟天、淫羊藿、大棗等信手常選。

2.3中西結(jié)合，增效防復(fù) 中藥的治療作用并不僅僅局限于改善心悸癥狀，亦可改善乏力、焦慮、失眠等伴隨癥狀，其作用機(jī)制不是代替甲狀腺素作用于人體，而是通過整體調(diào)節(jié)，替代或提高甲狀腺自身的功能。與激素替代療法不同的是，在治療的初期，需要中藥配合甲狀腺素片進(jìn)行治療，以使TSH達(dá)到目標(biāo)水平；當(dāng)TSH穩(wěn)定后甲狀腺素片可逐漸減量，予以中藥緩圖，減少西藥不良反應(yīng)。其次，有研究提示甲狀腺球蛋白水平的改變，能夠反映患者術(shù)后甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況[4]。筆者應(yīng)用浙貝母、蒲公英、夏枯草、木香、當(dāng)歸等調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽和氣血平衡，可以抑制甲狀腺球蛋白水平升高，做到中西融合，取長補(bǔ)短。

3 膏方應(yīng)用

膏劑，作為傳統(tǒng)中藥劑型之一，分為外用和內(nèi)服兩大類，內(nèi)服膏劑也被稱之為膏方。張玉萍[5]所撰的《秦伯未膏方集》中有記載，民國上海醫(yī)家秦伯未指出：“何謂膏？正韻澤也。膏方者，博雅潤澤也。蓋煎熬藥汁或脂液而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗亦稱膏滋藥?！爆F(xiàn)今的膏方是指在中醫(yī)辨證論治和整體觀念的指導(dǎo)下，將單味或者多味中藥進(jìn)行配伍，組成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆絼?，再摻入蜂蜜、冰糖、阿膠等輔料熬制成的一種粘稠半流質(zhì)樣或膠凍狀的劑型，既能治療疾病，也可強(qiáng)身健體、增強(qiáng)免疫力。秦伯未還指出：“膏方非單純補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義?！盵5]膏方是江南地區(qū)傳統(tǒng)的冬季養(yǎng)生方式之一，不僅具有滋補(bǔ)功效，更具有臨床治病的療效，在近年來更是受到民眾的推崇，由傳統(tǒng)的“進(jìn)補(bǔ)”發(fā)展為當(dāng)下的“治補(bǔ)”，由“冬令膏方”演變?yōu)椤八募靖喾健?。王勝南[6]對比了湯劑、膏方、西藥治療心悸的臨床療效，研究顯示膏方組、湯劑組的治療效果明顯優(yōu)于西藥組。分化型甲狀腺癌術(shù)后患者大多接受中西醫(yī)結(jié)合的治療理念“既病防復(fù)”，若有心悸等癥，多數(shù)患者愿意選擇中藥治療。與湯劑比較，膏方因其藥效穩(wěn)定、服用簡單、便于儲(chǔ)存和攜帶等優(yōu)勢更容易被患者所接受。

辨證辨病辨體質(zhì)，因人處方，重在調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡，是膏方使用必須遵循的原則。施以不同的膏方，以使陰陽平衡、氣血通順、五臟安和，有助于人體恢復(fù)到最佳狀態(tài)[7]。醫(yī)者應(yīng)遵循“天人相應(yīng)”的原則，結(jié)合氣候、環(huán)境等因素甄選藥物，盡量應(yīng)用道地藥材并重視輔料的選擇。膠類藥物，通常是膏方的重要原料，其選用關(guān)乎膏的功用。滋補(bǔ)陰血可選用阿膠；溫陽補(bǔ)腎可選用鹿角膠、海馬膠；滋陰亦有龜板膠、鱉甲膠，前者兼有益腎強(qiáng)筋之功，骨質(zhì)疏松可以選用，后者兼有破瘀散結(jié)之效，動(dòng)脈硬化最為對癥；若欲養(yǎng)陰補(bǔ)血又考慮價(jià)高，則首選黃明膠，雖補(bǔ)益作用稍遜，但無滋膩之嫌；若合并腎功能不全，有蛋白尿、低蛋白血癥者，則減少膠類用量，可加重玉竹、黃精、山茱萸等滋陰藥劑量以利于收膏。此外糖尿病患者取木糖醇、甜菊糖、阿斯巴甜等甜味劑以替代冰糖、紅糖等，可矯味而又不會(huì)提高血糖水平。同時(shí)，常規(guī)加入少量紹興黃酒可助藥性，并能去除葷膠的腥味，更適于患者服用。筆者臨證時(shí)常佐以少量助運(yùn)消導(dǎo)藥，如濕熱者，可選用砂仁、半夏、厚樸等藥物；陰虛者，可加用味薄氣輕的花類藥物，如玫瑰花、綠梅花、佛手花等；痰食積滯者，常選用生雞內(nèi)金、焦六曲、木香等藥物，使脾胃得運(yùn)，補(bǔ)而不膩，令膏方更適宜久服，療效更彰。

筆者基于上述認(rèn)識(shí)，自擬膏方調(diào)理。一般方藥組成：紅參 100g，黃芪 300g，制附子 60g（先煎），肉桂30g，淫羊藿 150g，菟絲子 150g，杜仲 150g，補(bǔ)骨脂120g，肉蓯蓉 150g，巴戟天 150g，熟地黃 300g，枸杞子 150g，黃精 150g，當(dāng)歸 120g，石菖蒲 180g，化橘紅90g，陳皮 60g，薏苡仁 150g，白術(shù) 150g，蒼術(shù) 90g，茯苓 150g，川芎 150g，赤芍 150g，木香 60g，阿膠 150g，鹿角膠200g。上藥除膠類外，其他藥物加水煎煮3次，濾汁去渣，將3次濾液融合，加熱濃縮，加入適當(dāng)藥材如阿膠、鹿角膠烊化呈膏狀，再加蜂蜜、冰糖（不適者改用木糖醇），沖入藥膏合勻，熬制成膏，每次服用15～20g，每日2次，開水沖服。心陽虛證明顯者，加入桂枝、薤白等；脾陽虛證加用干姜、砂仁等；陰虛證明顯者，去附子、肉桂，易紅參為野山參，改鹿角膠為龜板膠，又入麥冬、生地黃、山茱萸；水濕重者加用茯苓皮、豬苓；痰濁明顯者去附子，加萊菔子、白芥子、制南星；血瘀者加桃仁、紅花、水紅花子。

4 病案舉隅

4.1案一 患者男性，36歲，公務(wù)員，2016年11月10日初診。甲狀腺癌術(shù)后2個(gè)月，中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，每日予左甲狀腺素鈉片 100μg治療，TSH 0.6mU·L-1，訴心煩心悸，失眠多夢，夜尿增多，少氣懶言，動(dòng)輒汗出，肢冷畏寒，便溏多尿，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。辨證屬陽氣虧虛、痰濕郁滯，治以溫陽化濁，擬溫陽化濁膏配合原劑量左甲狀腺素鈉片治療。方藥組成：紅參100g，黃芪 300g，制附子 60g（先煎），肉桂 30g，淫羊藿150g，菟絲子 150g，杜仲 150g，補(bǔ)骨脂 120g，炒山藥150g，巴戟天 150g，熟地黃 300g，煅龍骨 200g（先煎），煅牡蠣 200g（先煎），桂枝 100g，薤白 100g，干姜 60g，石菖蒲180g，化橘紅 90g，薏苡仁 150g，白術(shù) 150g，蒼術(shù) 90g，茯苓 150g，陳皮 60g，川芎 60g，木香 60g，靈芝90g，甘草 90g，阿膠 150g，鹿角膠 200g。連用 1個(gè)月后，患者肢體溫暖，二便如常，語清音響，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，復(fù)查TSH，降至0.1mU·L-1。繼服溫陽化濁膏1個(gè)月，甲狀腺素片劑量已減半，諸癥未見，TSH穩(wěn)定。

按語：患者心悸，乃因工作勞倦、術(shù)后失調(diào)、心腎兩虛、脾陽不足、痰濕內(nèi)滯、肝郁氣滯所致。病位在心，與肝、脾、腎等臟關(guān)系密切。方中參芪補(bǔ)氣，桂附溫陽；淫羊藿、菟絲子、杜仲、補(bǔ)骨脂、炒山藥、巴戟天等心脾腎同治；薏苡仁、茯苓、白術(shù)等淡滲利水；干姜、陳皮、橘紅、石菖蒲化痰行氣開竅；薤白、川芎、木香通陽化瘀行滯。心悸又兼見煩躁不安，乃陽虛而心神不安的表現(xiàn)，治以補(bǔ)心斂陽、鎮(zhèn)靜神氣，取經(jīng)方“桂枝甘草龍骨牡蠣湯”之意，桂枝甘草辛甘化陰，溫補(bǔ)心陽之虛；龍牡潛斂神氣而鎮(zhèn)靜安心；更加靈芝以“益心氣”“安精魂”。又因膏藥入脾，極易助濕生痰妨礙脾胃運(yùn)化，故予蒼術(shù)運(yùn)脾燥濕，以期心脾同治，治心不礙脾。

4.2案二 患者女性，65歲，退休教師，2017年1月19日初診。甲狀腺癌術(shù)后半年，每日予左甲狀腺素片75μg治療，TSH已達(dá)標(biāo)，甲狀腺球蛋白在正常范圍。既往有高脂血癥病史。型體偏胖，平素精神緊張，心悸陣作，胸悶心煩，時(shí)感有氣從心下上沖至咽喉，咽喉有異物感，納食一般，夜寐不寧，大便秘結(jié)，舌紅、苔膩稍黃，脈弦滑數(shù)。辨證屬氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)，治以益氣養(yǎng)陰、化痰行瘀。擬養(yǎng)陰通絡(luò)膏配合原劑量左甲狀腺素鈉片治療。方藥組成：野山參100g，黃芪200g，淫羊藿 150g，菟絲子 150g，杜仲 150g，補(bǔ)骨脂120g，炒山藥 150g，巴戟天 150g，熟地黃 200g，生地黃 200g，麥冬 150g，山茱萸 150g，炙鱉甲 200g（先煎），桃仁 60g，紅曲 60g，焦六曲 90g，姜半夏 60g，石菖蒲 180g，化橘紅 90g，薏苡仁 150g，白術(shù) 150g，茯苓 150g，陳皮 60g，川芎 60g，厚樸花 60g，合歡皮120g，代代花60g，甘草90g，阿膠150g，龜板膠200g。連用月余，患者諸癥皆消。

按語：患者年高，氣陰漸虧，術(shù)后多思焦慮，暗耗陰血，肝郁痰瘀。方中參芪、生熟地黃等益氣養(yǎng)陰；茯苓、山藥、白術(shù)、菟絲子、杜仲等同調(diào)脾腎、化水濕、司開合，又取半夏厚樸湯之意，化痰行氣散結(jié)。老年人氣血虛衰，運(yùn)行遲緩，膏方中佐以桃仁、川芎活血行氣之品。葉天士[8]《臨證指南醫(yī)案·淋帶》中云：“女科病多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要……女人以肝為先天也?！惫瘦o代代花、合歡皮疏肝解郁?？紤]到患者有高脂血癥等心血管病危險(xiǎn)因素，膏方中含焦六曲、紅曲，寓通補(bǔ)兼施之意?；颊叩靥幗?，冬寒季節(jié)，濕重多雨，用藥以防傷陽，遂鮮有寒涼。三因制宜是中醫(yī)學(xué)理論的特色之一，只有在因時(shí)、因地、因人制宜的基礎(chǔ)上，才能充分發(fā)揮辨證施治的優(yōu)勢。

5 結(jié)語

膏方是祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，膏方的應(yīng)用是中醫(yī)辨證理論和理法方藥理論融合的體現(xiàn)，是古人智慧的延續(xù)。指南推薦分化型甲狀腺癌甲狀腺患者術(shù)后行TSH抑制治療以預(yù)防甲狀腺癌復(fù)發(fā)，但在TSH抑制治療過程中，往往容易出現(xiàn)亞臨床甲亢或甲亢，導(dǎo)致心悸、失眠、心煩等一系列臨床癥狀的發(fā)生，中醫(yī)藥治療分化型甲狀腺癌術(shù)后，能起到改善癥狀[4，9]、降低復(fù)發(fā)率[10]、增效減毒[11]的作用。筆者治療分化型甲狀腺癌術(shù)后心悸患者，在三因制宜的基礎(chǔ)上，注重中西理念融合，在TSH抑制治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步對患者病機(jī)、臨床用藥特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，筆者認(rèn)為該病以心脾腎陽虛、氣陰兩虛為本，藥毒痰濁瘀血為標(biāo)，常虛實(shí)夾雜，用藥宜淡滲利濕，忌峻下逐水，化痰須行滯，溫陽勿傷陰，自擬膏方用于臨床，也每每效驗(yàn)。膏方藥效穩(wěn)定、便于儲(chǔ)存、適合攜帶，與湯劑相比，患者依從性更高。以膏方治療分化型甲狀腺癌術(shù)后心悸患者，具有較強(qiáng)的臨床推廣價(jià)值。