李云英 周世卿 周凌

咽喉反流性疾?。╨aryngopharyngealreflux disease,LPRD）是耳鼻咽喉頭頸外科常見疾病，是近年耳鼻咽喉科的研究熱點。是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位（包括咽、喉、氣管、鼻腔、口腔、肺等），引起一系列癥狀和體征的總稱。臨床表現(xiàn)為咽喉部異物感、持續(xù)清嗓、聲嘶、發(fā)音疲勞、咽喉疼痛、慢性咳嗽、呼吸困難、喉痙攣、哮喘等癥狀,以及聲帶后連合區(qū)域黏膜增生、肥厚,聲帶彌漫性充血、水腫,嚴(yán)重時出現(xiàn)肉芽腫、喉室消失、聲門下狹窄等喉部癥狀和體征[1，2]。

中醫(yī)古文獻中雖未有咽喉反流性疾病的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病當(dāng)歸屬“喉喑”、“聲喑”、“喉痹”、“吞酸”等范疇。中醫(yī)藥治療本病療效確切，運用合理能夠縮短療程，提高療效，減少不良反應(yīng)。筆者從事中醫(yī)藥治療耳鼻喉疾病多年，現(xiàn)將反流性咽喉疾病中醫(yī)辨證思路簡述如下。

1 病機分析

咽喉反流性疾病其病位在喉、胃，關(guān)聯(lián)臟腑主要有脾、肝、膽、肺?！镀諠健ぞ砹ぱ屎黹T》載：“夫咽喉者，生于肺胃之氣也，主通氣水谷，胃氣道路，故為胃之系。”胃主受納及腐熟水谷，為水谷之海，以降為順；脾主運化水谷精微，為后天之本，以升為健，喜燥惡濕；咽司吞咽，上通口鼻，下接食管，直貫于胃，是水谷飲食入胃的通道；喉亦是飲食水谷進入胃的重要關(guān)隘，咽喉功能正常，是脾胃正常運化的前提，保證運化有源頭。而脾胃運化有常，升降有司，輸布津液上承咽喉，相輔相成，共主運化水谷精微，構(gòu)成后天之根本?！吨T病源候論》言“咽喉者，為脾胃之候”。咽喉部的癥狀、體征是脾胃功能的外現(xiàn)，咽喉病變一定程度反映了脾胃功能的失調(diào)。

肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，對胃液和膽汁的分泌和輸布起到重要的調(diào)節(jié)作用?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！备螝鈺尺_則氣機和調(diào)，消化液分泌有度，分布合理，并可促進脾胃運化，咽嗌通暢，若肝氣升散太過或郁而不達，使肝逆犯胃或木不疏土，致胃氣上逆，氣機壅滯，氣郁生痰則發(fā)為本病。

肺主氣、宣發(fā)肅降，對全身氣機和津液的運行有重要調(diào)節(jié)作用?！吨T病源候論》云：“咽中如有炙臠者，此時胸膈痰結(jié)與氣相持，逆上咽喉之間結(jié)聚?！狈螝庑C有常則全身氣機通調(diào)和暢，若肺氣不利，升發(fā)太過或肅降不及，津液輸布、代謝失常，則有氣機上逆、水停生濕聚痰等之變，故有反酸、燒心、喉異物感、咳嗽等癥；肺氣虛弱則聲門鼓動乏力，出現(xiàn)聲嘶，氣怯等癥狀。

故因飲食不節(jié)、煙酒無度灼傷胃經(jīng)；或情志不遂，思慮過度，以至肝膽失于疏泄，橫逆犯胃；或素有膽疾，膽邪犯胃，濕熱中阻，上逆嘔苦；或外邪侵襲，客于胃絡(luò)，肺失宣降，均可導(dǎo)致胃液上逆而成本病。治療可通過調(diào)節(jié)肝、膽、肺氣機，各司其職，保證脾胃升降有度[3，4]。

2 辨證論治

2.1 肝郁脾虛，氣滯痰阻證

證見聲嘶，喉部梗阻感、異物感，噯氣呃逆，痰多口膩，胸肋脹悶、喜嘆息，郁郁寡歡，情志波動可加重喉不適、噯氣泛酸等癥狀，納差，大便稀溏或先干后溏，舌質(zhì)淡紅有齒痕、苔薄白，脈弦滑。喉鏡下見喉黏膜特別是披裂、后聯(lián)合區(qū)域充血水腫，聲帶肥厚、增生。治以疏肝行氣解郁，健脾化痰降逆為法。肝郁偏重者方選柴胡疏肝散合越鞠丸加減。脾虛偏重者可選半夏厚樸湯、逍遙散合旋覆代赭湯加減。

2.2 膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證

證見聲嘶且喉部疼痛、燒灼感，口苦咽干，胃脘脹滿嘈雜，噯氣泛酸，呃逆頻頻，飲不解渴，或咳嗽黃痰氣急，急躁易怒，大便干燥，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。喉部檢查見披裂、后聯(lián)合區(qū)域充血、紅斑，色鮮紅，局部水腫、肥厚，呈典型“后部喉炎”表現(xiàn)，范圍波及較廣，可達杓狀軟骨中部表面和杓會厭區(qū)域，甚至見聲帶及氣管內(nèi)黏膜廣泛水腫。治以辛開苦降，利膽和胃，清熱化痰。方以左金丸合半夏瀉心湯合清氣化痰丸、溫膽湯加減。

2.3 肺脾氣虛，痰濁上犯證

證見音啞聲怯，疲乏無力，清嗓頻頻，咳吐黏痰，胸悶嘔惡，時吐清水，噯氣吞酸，食欲不振，胃脘隱痛，肢冷畏寒，大便溏薄，舌質(zhì)淡胖、苔水滑，脈沉細弱。喉鏡下見喉部黏膜水腫而充血不明顯，聲帶肥厚或可見聲帶息肉呈淡白或呈透明狀，黏膜及聲帶多有黏液附著，黏液量多、質(zhì)黏稠，色白或灰。治以健脾益肺，行氣化痰為法。方選補中益氣湯或香砂六君子湯合二陳湯加減。香砂六君子湯健脾祛濕、行氣止嘔，適合于脾胃虛寒、氣虛氣滯、痰濕中阻證。本方與行氣化痰藥物相配伍，補氣而不滯氣，行氣而不耗氣，有助脾胃升降運化。如若患者常出現(xiàn)少氣，聲音低怯等伴肺氣不足之表現(xiàn)則酌情加人參葉、黃芪、五指毛桃等補益肺氣，利喉開音。

2.4 久病入絡(luò)，痰瘀互阻

證見聲嘶、反酸噯氣反復(fù)發(fā)作不愈，喉部刺痛感、梗阻感，喉中有痰而又咳之不暢。查體見喉部黏膜充血而色黯紅，毛細血管擴張，室?guī)[脹肥厚、增生隆起，聲帶肥厚或可見息肉，色澤鮮紅色或黯紅色，或有瘀斑瘀點，苔白或微黃，脈弦滑。治以活血化瘀，疏風(fēng)通絡(luò)，祛痰開音。方選會厭逐瘀湯合二陳湯加味。痰濁偏重者，常加貓爪草、僵蠶化痰散結(jié)、解毒消腫；血瘀偏重者，酌加丹參、鱉甲、郁金等，活血散瘀行氣。

3 隨癥加減

筆者認(rèn)為，咽喉反流性疾病的治療，要重視病因，掌握病機，了解病程之虛實為關(guān)鍵。臨床上，除辨證遣方外，還要重視隨癥加減。

“脾主肌肉”，宜加健脾益胃中藥的使用如黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、淮山等，以加強胃動力，促進胃排空。胃為腑臟，腑臟“以通為用”，如患者有大便不通，需加通腑之大黃、枳實、瓜蔞等藥物。又“脾主升清，胃主和降”，如脾胃升降失常，胃氣上逆，故適當(dāng)使用降逆（氣）藥，寄望可減少反流物上逆之效。鑒于本病為酸反流致病，而中藥制酸藥物如煅瓦楞、海螵蛸、珍珠母、白芨等富含碳酸鈣，能中和胃酸，適量使用可治酸之標(biāo)癥。本病亦涉及肝膽，常用疏肝和胃之藥能起到“先安未受邪之地”的效果。另外，如為肥胖之人，由于腹壓高，胃排空難，易生痰濕，對此類患者應(yīng)酌加使用化痰祛濕藥物。最后，應(yīng)善用利咽喉之藥物如射干、馬勃、山豆根、烏梅、蟬衣、玄參、麥冬、桔梗、甘草等，可以促進咽喉部黏膜的修復(fù)[5，6]。