柴峰

聲音沙啞，中醫(yī)稱為喉喑[1]（通瘖），是喉部疾病臨床常見(jiàn)的癥狀之一。輕者，講話或歌唱時(shí)聲音不清亮，聲音發(fā)悶、發(fā)毛、發(fā)沙；嚴(yán)重者，聲音嘶啞，講話費(fèi)力，甚或完全失音等。聲音沙啞可由很多喉部疾病引起，常見(jiàn)如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性喉炎、慢性喉炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶麻痹、喉肌無(wú)力等，嚴(yán)重疾病如喉良性腫瘤、喉癌等。其中以急、慢性喉炎最為多見(jiàn)。聲音沙啞多發(fā)于用嗓職業(yè)如教師、售貨員、推銷員、講解員、業(yè)余歌唱者等。經(jīng)常大聲講話，用嗓過(guò)度、發(fā)聲過(guò)多、或不懂發(fā)聲技巧而大聲歌唱等均是導(dǎo)致聲音沙啞的重要誘因。

王永欽教授現(xiàn)任香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院臨床教授。曾先后擔(dān)任河南中醫(yī)藥大學(xué)第一、二附屬醫(yī)院耳鼻喉科主任、河南中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師，耳鼻咽喉教研室主任、學(xué)科帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)副主任委員、河南省中醫(yī)耳鼻咽喉口腔學(xué)會(huì)主任委員，長(zhǎng)期從事中醫(yī)耳鼻咽喉科臨床、科研、教學(xué)工作，擅長(zhǎng)于嗓音病的治療，是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展中醫(yī)藥防治嗓音病的專家之一，著有我國(guó)第一部中醫(yī)藥防治嗓音病的專著《嗓音病的中醫(yī)論治》，對(duì)嗓音病的治療效果顯著。

王教授認(rèn)為，嗓音是構(gòu)成人類語(yǔ)聲的基本條件，但聲由氣發(fā)，關(guān)乎五臟。并認(rèn)為“聲音出于肺氣，故肺為聲音之門；滋于脾氣，故脾為聲音之源；本于腎氣，故腎為聲音之根；司于心神，故心為聲音之主；調(diào)于肝氣，故肝為聲音之樞”?！皻馐t聲宏，氣弱則聲啞”。若五臟功能正常，氣血旺盛，陽(yáng)氣陰精充足，則發(fā)聲響亮，不易出現(xiàn)聲音疾?。蝗绻迮K功能失調(diào)，陽(yáng)弱陰虛，氣血不足，則發(fā)聲無(wú)力，容易發(fā)生聲音疾病等，故凡能導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虛衰或紊亂的因素均可導(dǎo)致發(fā)聲障礙。正如《景岳全書(shū)》所曰：“聲音出于臟氣，凡臟實(shí)則聲宏，臟虛則聲怯，故凡五臟之病皆能為喑。”

1 嗓音與肺[2，3]

王教授認(rèn)為，嗓音與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是肺中宗氣是發(fā)聲的原動(dòng)力，因?yàn)楹韺俜蜗担瑸榘l(fā)聲之官。肺屬金臟，生蓄宗氣，主宣發(fā)肅降。肺之經(jīng)脈直循喉中，故肺氣宣發(fā)，宗氣上升，金令以行，應(yīng)喉而鳴，則成聲音。所以，肺中宗氣實(shí)為發(fā)聲之原動(dòng)力。二是肺之宣發(fā)肅降有助于喉門之開(kāi)合通利。因?yàn)榘l(fā)聲與喉門的通利與否密切相關(guān)，而肺中氣陰盛衰、宣降功能的正常與否直接影響喉門的通利。肺氣充足，陰津旺盛，宣降有度，則喉門通利，發(fā)聲順暢；肺氣宣發(fā)，使肺中氣陰上奉于喉，滋養(yǎng)聲戶，則聲戶啟閉舒利而發(fā)聲自如，音聲清亮。反之肺失宣降，壅滯氣機(jī)，致肺金之氣不行則喉門不利；氣陰虧乏，聲戶失養(yǎng)，啟閉不暢，則皆能妨礙發(fā)聲，兩者均可導(dǎo)致聲音嘶啞的病變發(fā)生，從而出現(xiàn)“金實(shí)不鳴”或“金破不鳴”的病理變化。正由于肺與聲音直接相關(guān)，故有“肺為聲音之門”之稱。

2 嗓音與脾

王教授指出，嗓音與脾的關(guān)系也表現(xiàn)為兩個(gè)方面。首先脾與胃位居中焦，共為后天之本，氣血生化之源。發(fā)聲需依賴氣血的充養(yǎng)、中氣的充盈，方能清亮圓潤(rùn)。故脾胃功能強(qiáng)健，氣血生化充足，中氣充盈，升降有序，使清升濁降，喉得濡養(yǎng)，則氣道通暢，聲戶運(yùn)動(dòng)自如，發(fā)聲清亮有力；此外，脾藏意，在五行五聲中主歌，故歌唱與脾胃之氣（中氣）亦密切相關(guān)。脾胃功能強(qiáng)健，中氣充足，升降自如，氣盈聲戶，則用嗓守意，發(fā)音控制力強(qiáng)，歌聲豐滿圓潤(rùn)，剛?cè)峒葷?jì)，情感豐富。倘若脾胃虛損，氣血生化不足，中氣虧虛，則可致聲嘶乏力，發(fā)聲斷裂不續(xù)，控制不能自如等；若脾胃失調(diào)，中焦蘊(yùn)熱，循經(jīng)上灼于喉，則致喉腫音?。黄⑦\(yùn)失司，致痰濕上泛于喉，壅結(jié)聲帶，則可生結(jié)長(zhǎng)息，聲音濁悶不清等。若脾胃氣衰，中氣不足，則易致歌不隨意，易于疲勞乏力，甚或嘶啞久喑等。

正是由于脾為后天氣血生化之源，而嗓音的發(fā)揮與維持有賴氣血的不斷充養(yǎng)，故有“脾為聲音之源”之稱。

3 嗓音與腎

王教授講嗓音與腎的關(guān)系也非常密切。因?yàn)槟I藏精主生長(zhǎng)發(fā)育，其脈從肺上入喉嚨。腎中精氣循經(jīng)上注于喉，濡養(yǎng)聲戶，使喉門聲戶發(fā)育健康，開(kāi)合有度，則發(fā)聲正常。且腎為元?dú)庵?，丹田之氣發(fā)于腎，嗓音之發(fā)又以丹田之氣為本。腎之陰精旺盛，元?dú)獬渥?，丹田充盈，則聲音發(fā)而持久，飽滿圓潤(rùn)，恒而不衰。同時(shí)，腎藏精主生長(zhǎng)發(fā)育的功能，不僅對(duì)喉門聲戶的正常發(fā)育直接相關(guān)，而且對(duì)嗓音的發(fā)育變化亦密切關(guān)連。嬰童之年，腎中精氣充而未實(shí)，喉厭發(fā)育未就，故童音幼稚，尖而不圓，短而不長(zhǎng)，高而不揚(yáng)，且男女童音類同，幾無(wú)差異。青壯之年，腎中精氣充盛盈實(shí)，上奉于喉，喉厭發(fā)育已就，故聲音圓潤(rùn)飽滿，高揚(yáng)宏亮，持久恒長(zhǎng)；且因男女精用不同，喉厭發(fā)育有別，故男女聲音迥異。至晚暮之年，因腎之精氣逐漸衰竭，喉失所養(yǎng)，故聲音暗然失色，低弱難揚(yáng)。此外，聲音由童聲變?yōu)槌扇寺暤倪^(guò)程亦是在腎精的滋養(yǎng)作用下完成的。倘若腎精虧損，元?dú)獠蛔?，丹田空虛，氣不上奉，喉失溫養(yǎng)，則易致發(fā)聲異常，出現(xiàn)聲嘶、音弱、聲出無(wú)根，后音不足等，或?yàn)樽兟曔t緩，或成人之聲若童，或男作女聲、女作男腔等。

正由于腎是主持聲音與維持發(fā)聲的重要臟器，故有“腎為聲音之根”之稱。

4 嗓音與心

對(duì)于嗓音與心的關(guān)系，王教授認(rèn)為心藏神主血脈，為一身之大主，故聲音雖出于肺，根于腎，源于脾，而其主則屬心神。心血旺盛，神主精明，則聲出合度，隨心而發(fā)，疾徐高低，富于節(jié)奏，語(yǔ)聲清晰。若心血虧虛，神蕩失守，則可致聲不隨心，音調(diào)轉(zhuǎn)換能力減弱，甚或嘶啞。若心火旺盛，心火上炎，灼傷脈絡(luò)，則可致聲帶出血留淤而卒然聲嘶等。故有“心為聲音之主”之稱。

5 嗓音與肝

對(duì)于嗓音與肝的關(guān)系，王教授指出，肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，舒和情志，其脈絡(luò)循經(jīng)喉嚨；喉行呼吸，主司發(fā)聲，以通為用，肝血旺盛，則受血于喉而能聲。肝氣疏泄，氣機(jī)條達(dá)，情志調(diào)和，則喉門開(kāi)合舒利，聲道通暢，而發(fā)聲暢亮。倘若肝血虧虛，或恚怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)壅滯，喉門開(kāi)合不利，則皆能遏制發(fā)聲而致聲音不暢，或嘶啞失音等。故有“肝為聲音之樞”之稱。

根據(jù)上述觀點(diǎn)，王教授治療嗓音病，多從調(diào)理臟腑入手，并根據(jù)發(fā)病病因與證候表現(xiàn)的不同，采用辨證施治的方法，多能取得良好的效果。常用治法如下：

①宣肺開(kāi)音：適用于起居不慎，氣候異常，或體內(nèi)正氣不足，風(fēng)熱、燥熱外邪乘機(jī)侵襲犯肺，肺失宣降，邪滯咽喉，而致的急性聲音沙啞，喉部腫痛，咳嗽等。治宜疏風(fēng)清熱，宣肺開(kāi)音。常用方藥如銀翹散、桑杏湯、清燥救肺湯等。

②清瀉肺胃：適用于過(guò)食辛辣煎炸、或煙酒過(guò)度，致使火熱內(nèi)生，蘊(yùn)積肺胃，上蒸咽喉，致使喉門紅腫，喉干疼痛，聲音沙啞等。治宜清瀉肺胃，消腫開(kāi)音。常用方如清咽利膈湯等。

③養(yǎng)陰清肺：適用于用嗓不節(jié)，過(guò)度發(fā)聲，或急性聲音嘶啞治療不及時(shí)，以及煙塵、高溫、氣候干燥等耗傷肺陰，致使肺陰不足，喉失滋養(yǎng)而病聲音沙啞，喉干不適，干咳少痰，經(jīng)久不愈者。治宜滋養(yǎng)肺陰，生津養(yǎng)喉。常用方藥如養(yǎng)陰清肺湯、沙參麥冬湯等。

④滋補(bǔ)肺腎：適用于長(zhǎng)期發(fā)聲過(guò)度，熬夜少眠，煙酒過(guò)度，或聲音沙啞經(jīng)久不愈，耗傷肺腎陰液，虛火內(nèi)生，喉失滋養(yǎng)而致之聲音沙啞，經(jīng)久不愈，咽喉干燥不適，潮熱盜汗，大便干結(jié)等。治宜滋養(yǎng)肺腎，降火開(kāi)音。常用方藥如百合固金湯、麥味地黃湯等。

⑤補(bǔ)益肺脾：適用于體質(zhì)虛弱，飲食不節(jié)，或經(jīng)常感冒，或講話過(guò)多、歌唱過(guò)度等耗傷肺脾，致使肺脾氣虛，氣不充喉，喉失溫養(yǎng)，而致聲音沙啞，發(fā)聲無(wú)力，經(jīng)久不愈，氣短懶言，身倦乏力，易于感冒，納差便溏，舌淡脈弱者。治宜補(bǔ)益肺脾，益氣開(kāi)音。常用方藥如補(bǔ)肺復(fù)聲湯[4]（經(jīng)驗(yàn)方：人參、黃芪、黃精、蛤蚧、訶子肉、鳳凰衣、甘草）、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等。

⑥清痰散結(jié)：適用于過(guò)食肥甘油膩、嗜煙喜酒，致使肺脾功能失調(diào)，痰濁內(nèi)生，或聲音沙啞失于治療，邪滯咽喉，滋生痰濁，壅結(jié)喉門，聲門開(kāi)合不利，而致聲音沙啞，經(jīng)久不愈，喉部不適，咳痰白粘或黃稠，或并發(fā)聲帶結(jié)節(jié)、聲帶息肉，甚或癌腫者。治宜清痰散結(jié)，消腫開(kāi)音。常用方藥如潤(rùn)喉利咽丸[5]（經(jīng)驗(yàn)方：沙參、麥冬、玄參、僵蠶、生牡蠣、浙貝母、郁金、當(dāng)歸、烏梅、青皮、莪術(shù)、甘草）、清氣化痰丸、導(dǎo)痰湯等。

⑦活血化瘀：適用于聲音沙啞久治不愈，致使邪毒滯留，或七情失調(diào)，致使氣滯血瘀，瘀阻咽喉，喉門不暢，聲音沙啞經(jīng)久不愈，喉干不適，或聲帶結(jié)節(jié)、息肉、腫瘤，舌暗紅者。治宜活血化瘀，行氣開(kāi)音。常用方藥活血療啞湯[4]（經(jīng)驗(yàn)方：當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、木蝴蝶、蟬衣、黃芪、甘草）、會(huì)厭逐瘀湯、血府逐瘀湯等。

除了調(diào)理臟腑，藥物治療外，王教授強(qiáng)調(diào)日常養(yǎng)護(hù)亦甚為重要。如聲音沙啞者，應(yīng)盡量減少用聲和大聲講話，避免用聲過(guò)度。生活飲食方面，平時(shí)應(yīng)少食辛辣煎炸，戒煙慎酒；少熬夜，充足睡眠；注意咽喉衛(wèi)生，養(yǎng)成早晚與飯后清漱咽喉的習(xí)慣；積極防治感冒，注意控制上呼吸道感染和咽喉臨近器官相關(guān)疾病；減少有害氣體對(duì)咽喉刺激；保持心情舒暢，樂(lè)觀開(kāi)朗，忌憂郁惱怒等，均有助于嗓音疾病的恢復(fù)。

總之王教授認(rèn)為，嗓音雖發(fā)之于喉，但與整體機(jī)能密切相關(guān)，尤其是五臟在嗓音的發(fā)育、發(fā)揮與維持方面起有至關(guān)重要的作用。聲音出于肺氣，故肺為聲音之門；滋于脾氣，故脾為聲音之源；本于腎氣，故腎為聲音之根；司于心神，故心為聲音之主；而肝則有調(diào)暢聲音之用，故肝為聲音之樞。因嗓音的發(fā)揮與五臟皆有關(guān)連，故治療上應(yīng)多從調(diào)理臟腑入手，其臨證論治多能收到良好療效。

典型病例

梁某某，男，42歲，播音主持人，2014年11月9日初診?；颊咭浴奥曇羲粏“肽暧唷睘橹髟V就診?；颊咭蚵殬I(yè)因素平素講話過(guò)多，半年前因上感出現(xiàn)聲嘶、咽痛、咽干、咳嗽，經(jīng)服抗生素及霧化治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但因工作原因無(wú)法休聲，聲音未能完全恢復(fù)，聲嘶時(shí)輕時(shí)重，曾服用西藥效果欠佳。2個(gè)月前，喉鏡檢查提示雙側(cè)聲帶息肉，經(jīng)外院全麻手術(shù)治療后聲嘶雖有所改善，但仍時(shí)輕時(shí)重，至今未能完全康復(fù)，故來(lái)就診?，F(xiàn)在癥：聲音沙啞，講話費(fèi)力，咽喉異物感，晨起痰多色白；全身伴身倦乏力，口淡，面黃少光澤，納差，二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)弱。喉鏡檢查提示：喉部黏膜淡紅，雙側(cè)室?guī)О导t肥厚，超越聲門，擠壓聲帶，雙側(cè)聲帶肥厚、色白，聲門運(yùn)動(dòng)良好，閉合欠佳。

中醫(yī)診斷：慢喉喑（痰瘀互結(jié)，肺脾兩虛）

西醫(yī)診斷：慢性肥厚性喉炎

治法：益氣化痰，祛瘀開(kāi)音

方藥：潤(rùn)喉利咽丸（經(jīng)驗(yàn)方）加減：玄參15g，炒僵蠶12g，浙貝母15g，醋郁金12g，醋莪術(shù)10g，清半夏 9g，赤芍 12g，牡丹皮 15g，蜜枇杷葉 15g，蟬蛻10g，木蝴蝶 10g，黃芪 20g，茯苓 18g，甘草 6g。每日 1劑，水煎400ml，早晚兩次服。飲食調(diào)護(hù)：禁食辛辣、生冷，休聲。

二診：2014年11月17日，共服藥9劑，聲嘶改善，晨起白痰減少，仍有身倦乏力，咽喉異物感，納差，二便正常。舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加生牡蠣18g，藥物服法、飲食調(diào)護(hù)同前。

隨后，自2014年11月26日至2015年1月3日，共四診服藥48劑，中間根據(jù)癥狀隨癥加減，聲嘶癥狀完全消失，偶有咽喉異物感，納可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。囑患者停止服藥，注意飲食調(diào)護(hù)，合理用嗓，適度鍛煉和發(fā)聲練習(xí)。

停藥后1個(gè)月、2個(gè)月后電話隨訪，患者自述無(wú)明顯不適感。

6 討論

本案患者為播音主持人，平素用嗓過(guò)度，耗傷臟氣，加上復(fù)感外邪，驅(qū)邪未盡，致使邪毒滯留喉門，故聲嘶經(jīng)久難愈。王教授指出，肺為聲音之門，脾為聲音之源，患者患病后未能聲休，致臟氣耗傷，肺脾氣虛，無(wú)力驅(qū)邪，以致邪毒滯留喉門，滋生痰濁，病久化瘀，痰瘀互結(jié)，而使室?guī)О导t肥厚，超越聲門，擠壓聲帶，雙側(cè)聲帶肥厚，閉合欠佳。雖手術(shù)已經(jīng)切除息肉，但正虛邪滯，卻不能恢復(fù)已經(jīng)耗傷的臟氣，祛除痰瘀，故聲音嘶啞難以徹底恢復(fù)。根據(jù)患者的癥狀、體征、舌脈，辨證為慢喉喑，痰瘀互結(jié)、肺脾兩虛之證。治療方法首先化痰祛瘀，消除痰瘀互結(jié)，然后補(bǔ)益肺脾，以達(dá)邪去正復(fù)，潤(rùn)喉開(kāi)音之效。用藥主方為潤(rùn)喉利咽丸（經(jīng)驗(yàn)方）加減，方中炒僵蠶、浙貝母、玄參化痰散結(jié)，醋郁金、赤芍、牡丹皮活血化瘀，醋莪術(shù)、清半夏加強(qiáng)化痰散結(jié)之功效，黃芪、茯苓補(bǔ)益肺脾，蟬蛻、木蝴蝶、蜜枇杷葉宣肺散邪、療啞開(kāi)音，甘草調(diào)和諸藥，并助力黃芪、茯苓補(bǔ)益肺脾。全方共有活血化瘀、化痰散結(jié)、補(bǔ)益肺脾、療啞開(kāi)音之效，效果明顯。后期隨癥加減，但仍緊扣病機(jī)，不離其旨，最終邪去病愈。