丁毅 郭裕

郭裕教授是我國(guó)著名的中醫(yī)耳鼻咽喉科專家，從醫(yī)30余載，在臨床上立足中醫(yī)學(xué)整體觀，病證相合，藥用巧妙，尤其對(duì)耳鳴的診治有其獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸侍診左右，發(fā)現(xiàn)郭師運(yùn)用加味甘麥大棗湯治療肝火上擾型耳鳴，療效滿意，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以饗諸君。

耳鳴之為病，除了少數(shù)是一些已知疾病的伴隨癥狀，大多數(shù)是一種病機(jī)不明的單純以耳鳴或伴隨著耳鳴所帶來(lái)的失眠、焦慮、煩躁等癥狀的疾病，很多情況下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不能闡述，但耳是人體的一部分，在中醫(yī)學(xué)整體觀的指導(dǎo)下，準(zhǔn)確的辨證，精妙的用藥在耳鳴的治療上具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

1 耳鳴

耳鳴是指在外界無(wú)聲源刺激或電刺激時(shí)耳內(nèi)出現(xiàn)聲音感覺(jué)的癥狀。耳鳴常常不是一種獨(dú)立的疾病，許多全身和局部的疾病亦可引起耳鳴，所以耳鳴的發(fā)生率較高。中醫(yī)學(xué)稱耳鳴為“聊啾”、“蟬鳴”、“苦鳴”、“耳漸鳴”等，關(guān)于耳鳴的發(fā)病的原因的認(rèn)識(shí)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》記載：“木郁之發(fā)……耳鳴旋轉(zhuǎn)”,指出了耳鳴與肝氣郁結(jié)相關(guān)；《靈樞·海論篇》云：“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，認(rèn)為腎精不足可以引起耳鳴不適；《靈樞·口問(wèn)篇》強(qiáng)調(diào)了耳是人身宗脈聚集的地方，宗脈空虛陽(yáng)氣不得以上升，精微物質(zhì)不能夠上達(dá)入耳，耳中氣血不能夠充養(yǎng)，引起了耳中鳴響，其文曰：“耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴”；《素問(wèn)·脈解篇》曰：“所謂耳鳴者,陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍,故耳鳴也”，指出了陰陽(yáng)升降失?？梢砸鸲Q[1]。

歷代醫(yī)家多認(rèn)為其病因病機(jī)有虛實(shí)之分，實(shí)者多因外邪或臟腑實(shí)火上擾耳竅，抑或瘀血、痰飲蒙蔽清竅；虛者多為臟腑虛損、清竅失養(yǎng)所致。本病病機(jī)復(fù)雜，病勢(shì)纏綿，常虛實(shí)夾雜，郭師提出耳鳴的發(fā)生，尤其是特發(fā)性耳鳴多數(shù)以肝火上擾耳竅，氣滯血瘀為基礎(chǔ)。肝者剛臟也，宜疏不宜郁，久郁則化火，火性上炎，擾之耳竅則鳴響不絕；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，久之則氣滯血瘀，耳竅閉塞。郭師指出現(xiàn)代社會(huì)，由于繁重的工作學(xué)習(xí)壓力，加之電子產(chǎn)品、飲食、生活方式的變化，使人勞慮憂思，常常肝郁氣結(jié)，耳竅不清，耳鳴發(fā)之。

2 甘麥大棗湯

甘麥大棗湯原方載于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，其文曰：“婦人藏躁,喜悲傷欲哭,像如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之。甘草小麥大棗湯方：甘草三兩,小麥一升,大棗十枚。右三味,以水六升,煮取三升，溫分三服。亦補(bǔ)脾氣?！盵2]方中小麥味甘性平，養(yǎng)心安神，除煩熱；甘草,補(bǔ)氣和中，且緩急暢肝；大棗補(bǔ)脾益氣，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，安心神；三藥同用，共奏養(yǎng)心安神，疏肝理氣之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出[3]甘麥大棗湯能提高腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)水平、調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）、增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）及其mRNA的表達(dá)、改善細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等，有效改善抑郁狀態(tài)。孟盼等[4]報(bào)道甘麥大棗湯通過(guò)對(duì)慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠HPA軸及海馬顯微結(jié)構(gòu)的影響，能顯著改善模型大鼠的抑郁樣行為。徐銘悅等[5]研究甘麥大棗湯對(duì)“怒”模型大鼠行為學(xué)特征的影響，得出其對(duì)異?！芭庇姓{(diào)節(jié)作用。李鑫輝等[6]總結(jié)黃政德教授臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)甘麥大棗湯在失眠治療上效果明顯。王亞杰等[7]經(jīng)藥理學(xué)分析，認(rèn)為甘麥大棗湯在鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥，促進(jìn)離體平滑肌收縮等方面具有優(yōu)勢(shì)，且無(wú)毒副作用。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，48歲，2017年3月10日初診。雙側(cè)耳鳴3年余，時(shí)輕時(shí)重，未予重視，近一月工作壓力較大，一次熬夜后耳鳴加重，自覺(jué)聽(tīng)力稍有下降。平素嗜食肥寒辛辣，脾氣急躁，二便可，睡眠不佳，口苦，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。檢查：雙側(cè)外耳道暢，鼓膜完整標(biāo)志清。電測(cè)聽(tīng)示：雙耳聽(tīng)力高頻中度下降。證屬肝火上擾，心陰不足。治則：清肝泄熱，行氣通竅，養(yǎng)心安神，益氣聰耳。藥用：浮小麥30g，大棗30g，甘草 18g，桃仁 6g，紅花 6g，赤芍藥 15g，川芎 15g，煅龍骨 30g，煅牡蠣 30g，靈磁石 30g，石菖蒲 30g，枳殼12g，柴胡 9g，升麻 9g，木香 9g，焦神曲 12g。每日 1劑，早晚溫服，藥7劑，并囑平素注意心里調(diào)攝。二診：服藥后諸癥減輕，睡眠可，但晨起和夜晚安靜時(shí)耳鳴仍有加重，原方去煅龍骨，煅牡蠣，加珍珠母30g，再進(jìn)14劑，輔以針刺（取穴雙側(cè)耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、合谷、神門、尺澤）。三診：耳鳴基本消失，夜晚安靜時(shí)稍有。復(fù)查電測(cè)聽(tīng)：雙耳聽(tīng)力正常。停針刺，原方繼續(xù)服用7劑鞏固療效。囑患者平素避風(fēng)寒，節(jié)飲食，暢情志。

按語(yǔ)：患者耳鳴心煩，脾氣急躁，睡眠不佳，此為心陰不足，肝氣不和，郁之化火，上擾耳竅之象，方中浮小麥、甘草、大棗養(yǎng)心安神除煩、調(diào)暢肝氣；患者病之久矣，桃仁、紅花、赤芍活血通竅，并佐以川芎、木香行氣，引藥上行；煅龍骨、煅牡蠣、靈磁石、石菖蒲重鎮(zhèn)安神；柴胡、枳殼疏肝解郁，且載藥上走耳殼；神曲護(hù)胃。諸藥合用，共奏清肝泄熱，行氣通竅，養(yǎng)心安神，益氣聰耳之功。

4 結(jié)語(yǔ)

內(nèi)經(jīng)云：“辨證求本，必審其屬，伏其所主，先其所因”。耳鳴之為病，除了少數(shù)是一些已經(jīng)認(rèn)知疾病的伴隨癥狀外，其大多數(shù)是病因病機(jī)不明的耳鳴或因耳鳴所引起并帶來(lái)的失眠、焦慮、煩躁等癥狀，很多情況下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不能闡述，但耳是人體的一部分，在中醫(yī)學(xué)整體觀的指導(dǎo)下，準(zhǔn)確的辨證，精妙的用藥在耳鳴的治療上具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。郭裕教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為臟躁是肝心脾肺腎五臟功能失調(diào)引起，進(jìn)而憂思過(guò)之，心陰損之，肝氣不和，而肝火上擾型耳鳴患者常常肝氣郁結(jié)，思慮勞損，久之心煩氣躁，睡眠不安，與臟躁患者雖屬異病，證候相似，故可擬方甘麥大棗湯治之，臨床上再輔以煅牡蠣、靈磁石、白芍藥、懷牛膝、石菖蒲、麥冬等，以育陰潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神。