梅祥勝

言語和歌唱是人類用來表達意念與情感的活動，這一活動的先決條件是嗓音，良好的嗓音狀態(tài)是人類社會活動的重要組成部分。嗓音是人類自身的發(fā)聲器官通過生理性的呼吸活動轉換為物理性的發(fā)聲活動后產(chǎn)生的聲音。這些聲音是在大腦皮質(zhì)以及皮質(zhì)下神經(jīng)中樞控制和協(xié)調(diào)之下，在功能正常的發(fā)聲器官、聽覺系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)共同作用下，形成的自動反饋的發(fā)聲系統(tǒng)產(chǎn)生的。

嗓音醫(yī)學是耳鼻咽喉頭頸外科學的重要的一部分，其主要研究發(fā)聲的基本原理并探討發(fā)聲障礙的病因、發(fā)病機制、治療及預防[1]，在現(xiàn)代醫(yī)學領域中占據(jù)重要的地位。以解剖學為基礎，西方醫(yī)學對嗓音醫(yī)學研究早在幾百年前就已開始。中醫(yī)學對嗓音病的研究則能追溯到千年以前，在中國古代最早的醫(yī)學專著《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就出現(xiàn)了嗓音疾病的記載，其內(nèi)容涉20余篇章，內(nèi)容包括嗓音醫(yī)學的解剖、生理、病因病理、診斷、治療、轉歸等各方面[2]，現(xiàn)代中醫(yī)教材根據(jù)嗓音病的癥狀特點將其歸為“喉瘖”的范疇。對于嗓音疾病的治療，不但要從西醫(yī)注重局部病理變化方面考慮，還要以中醫(yī)整體觀出發(fā)，其治療方案應中西醫(yī)同步進行，以西醫(yī)的優(yōu)點結合中醫(yī)的長處，達到治療疾病的目的。

1 中西醫(yī)對嗓音病的病因、病機研究

1.1 傳統(tǒng)中醫(yī)對嗓音病的病因、病機研究

早在《醫(yī)述》中就有記載“凡五臟之病，皆能為瘖。憂思積慮，外而致瘖者，心病也。驚恐憤抑，卒然致瘖者，肝病也。風寒外襲，火燥刑金，咳嗽而致瘖者，肺病也。饑飽疲勞，致敗中氣而喘息為瘖者，脾病也。酒色過傷，欲火燔灼，以致陰虧而盜氣于陽，精竭而移槁于肺，肺燥而咳，嗽久而瘖者，腎水枯涸也?！爆F(xiàn)代中醫(yī)學家多認為慢喉瘖的的病因病機與氣滯血瘀有關[3]，多是由于用聲不當、用嗓過度，導致脈絡受損，氣血運行不暢，血行不暢則成瘀，導致聲帶腫脹，或贅生息肉，出現(xiàn)聲嘶；隨著社會環(huán)境、飲食習慣的改變，脾胃虛弱也是導致慢喉瘖的重要原因，《古今醫(yī)案按》云“勞倦傷脾，饑飽傷胃，陽明之氣遏而不升，津液不行，賁門壅塞，語言不能出爾”。在臨床治療上，病人病機復雜，不可拘于一處病機，應從整體出發(fā)，有所側重。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學對嗓音病的研究

1.2.1 感染

本類嗓音病如慢性喉炎是指喉黏膜的慢性非特異性炎癥。慢性喉炎的發(fā)生通常是多種因素聯(lián)合作用所致，如：嗓音濫用，呼吸道的慢性炎癥，咽喉反流，長期吸煙飲酒等。表現(xiàn)為聲帶慢性充血，邊緣變鈍，表面可見擴張的血管；可伴有室?guī)Т鷥斝苑屎?，發(fā)聲時遮蓋部分聲帶。

1.2.2 損傷性聲帶病變

多由不良發(fā)聲習慣所致，是臨床上最常見導致嗓音障礙的原因，可分為急性聲帶損傷和慢性聲帶損傷。

①急性聲帶損傷：聲帶黏膜下出血[4]是急性聲損傷導致聲帶小血管破裂，血液淤積在聲帶黏膜下出現(xiàn)的嗓音障礙。其發(fā)生機制是當存在不利發(fā)聲因素時，如：感冒、勞累、月經(jīng)初期、飲酒，或存在聲帶病變：如聲帶小結或聲帶息肉等情況時，過強過度發(fā)聲，在聲帶準備不充分的情況下，聲帶劇烈振動導致小血管破裂，形成聲帶黏膜下出血。

②聲帶慢性損傷：本型根據(jù)其發(fā)生機制及喉鏡下的表現(xiàn)，分型為聲帶小結與聲帶息肉，聲帶小結是由于長期不良發(fā)聲行為引起聲帶黏膜反復創(chuàng)傷，引起聲帶黏膜上皮層及基底膜出現(xiàn)增生性改變，形成小結樣突起。聲帶息肉，過強用力發(fā)聲導致聲帶黏膜微循環(huán)障礙，出現(xiàn)水腫、滲出。

1.2.3 喉返神經(jīng)損傷

多因手術損傷、頭頸及胸部惡性腫瘤侵蝕破壞、特發(fā)性因素及頭頸部創(chuàng)傷所致喉返神經(jīng)損傷，導致單側或雙側聲帶麻痹。

1.2.4 環(huán)杓關節(jié)脫位

最常見的原因是麻醉插管、氣管插管拔管、頸部外傷等。

1.2.5 聲帶先天性病變

聲帶溝、喉蹼、聲帶表皮樣囊腫是先天性發(fā)育異常所致。

1.2.6 環(huán)杓關節(jié)運動受限

環(huán)杓關節(jié)炎可發(fā)生于一側或兩側環(huán)杓關節(jié)，主要病因有：①炎性病變：喉炎、喉軟骨膜炎的炎癥直接侵犯關節(jié)；②全身關節(jié)性疾病：以類風濕關節(jié)炎最常見；③其他：關節(jié)廢用性改變、長期鼻飼、放射治療等。

1.2.7 精神、心理相關性嗓音病

如痙攣性發(fā)聲障礙、癔癥性發(fā)聲障礙的發(fā)生機制尚不清楚，與某些重要的精神創(chuàng)傷和心理打擊有關。

1.2.8 聲帶瘢痕

為各種原因如手術、炎癥性、外傷性、頭頸部腫瘤放射治療后、氣管插管或長期帶管等，導致的聲帶的纖維化，聲帶損傷后，位于固有層內(nèi)的成纖維細胞被激活，成纖維細胞和膠原沉積在上皮層下，替代了原來的上皮組織，形成瘢痕。

1.2.9 內(nèi)分泌性嗓音病

如青少年變聲期障礙，男聲女調(diào)、女聲男調(diào)等，多發(fā)生于特殊時期，身體激素水平發(fā)生明顯變化時，如青春期，妊娠期及老年喉。

1.2.10 其它嗓音病

如聲帶白斑、聲帶淀粉樣變、喉乳頭狀瘤、聲帶囊腫、顆粒細胞瘤等，這些疾病所引起的嗓音言語疾病。

2 嗓音病的中西醫(yī)分類

中醫(yī)對嗓音疾病的認識歷久彌新，源遠流長，將外感風邪和臟腑失調(diào)所致的以聲音嘶啞為主要臨床表現(xiàn)的喉病統(tǒng)稱為喉瘖[5]，一般將喉瘖分為風寒外襲、風熱外襲、痰熱壅肺、陰虛火旺、肺脾氣虛、痰凝血淤6型。熊大經(jīng)教授提出將喉瘖病名細化，提出了聲疲與聲瘖的病名，使得喉部疾病病名具體化，有效的指導了臨床用藥治療。

西醫(yī)方面將嗓音疾病分為五類：不良發(fā)聲行為性嗓音病、聲帶先天性病變、聲帶運動障礙性疾病、功能性發(fā)聲障礙和其他聲帶良性病變[6]。過度用聲導致的嗓音疾病與喉肌勞損，肌張力不足導致的嗓音疾病，以及因不良用聲習慣所致的聲帶小結、聲帶息肉、聲帶黏膜炎性病變、聲帶黏膜下出血、慢性喉炎、室?guī)С降炔【鶎儆诓涣及l(fā)聲行為性嗓音病。聲帶的先天性病變包括：聲帶溝、聲帶表皮樣囊腫、喉蹼。聲帶運動障礙性疾病一般與支配聲帶運動的喉返神經(jīng)有關，有單側喉返神經(jīng)麻痹、雙側喉返神經(jīng)不完全麻痹、雙側喉返神經(jīng)完全麻痹、混合性喉返神經(jīng)麻痹。痙攣性發(fā)聲障礙、青春期變聲障礙、男聲女調(diào)、女聲男調(diào)、心因性發(fā)聲障礙、焦慮樣嗓音屬于聲帶功能性發(fā)聲障礙。其他的聲帶疾病如聲帶任克水腫、聲帶突肉芽腫、喉淀粉樣變、聲帶瘢痕屬于其他聲帶良性病變。

3 嗓音病的中西醫(yī)診斷

3.1 中醫(yī)對喉瘖的辨證論治

嗓音疾病的中醫(yī)診斷以望、聞、問、切，四診合參為主，以局部體征和全身癥狀為主要依據(jù),病史常有過度用聲或不當用聲病史；癥狀多為間斷或持續(xù)性的聲音嘶啞、用聲費力，伴有咽異物感等；嚴重者可有飲水嗆咳、呼吸困難等。通過中醫(yī)對喉瘖的辨證論治，現(xiàn)代中醫(yī)學家的治療方案各有不同，如謝強[7，8]將聲帶小結辨證為痰熱凝結和氣血瘀結二型，分別治以清肺化痰、散結開音和行氣活血、逐瘀開音，選用清金散結湯；而將聲帶息肉辨證為痰濕凝聚和氣虛痰結二型，分別治以除濕化痰、軟堅消腫和益氣化痰，選用消息暢音湯和消息響音湯治療，臨床療效佳。嚴道南等[9]根據(jù)干祖望活血化瘀治療嗓音病的經(jīng)驗，認為本病為氣滯血瘀痰凝而成，治療以化痰散結為主，兼以活血；聲帶息肉采用活血開音湯或逐瘀開音湯。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗筆者認為：慢喉瘖最重要的病機為血瘀氣滯痰凝；其最重要的治法為行氣活血化瘀散結，在治療時活血化瘀應貫穿治療的始終。

3.2 嗓音疾病的現(xiàn)代醫(yī)學檢查及診斷

西醫(yī)主要以病史、臨床癥狀、局部檢查，輔助檢查為主，目前應用較為廣泛的嗓音檢查法主要包括兩方面：嗓音質(zhì)量的評估與喉部成像兩方面。嗓音質(zhì)量評估包括：聽感知評估、空氣動力學、客觀聲學分析、患者自評等；喉成像包括：纖維喉鏡、電子喉鏡以及動態(tài)喉鏡、喉計波圖、高速攝影、光學相干斷層、肌電圖、深度計波圖、高分辨MRI等。

4 嗓音疾病的中西醫(yī)治療

對于嗓音疾病的治療，首先應明確病因，外感或者內(nèi)傷，外源性亦或是內(nèi)源性，后天外傷性還是先天障礙性，針對病因進行治療，是中醫(yī)西醫(yī)治療疾病的共通的治則。

中醫(yī)根據(jù)病因病機的不同，經(jīng)過辨證將喉瘖分為6型，風寒外襲型予三拗湯加減；風熱外襲型給予疏風清熱湯加減；痰熱壅肺型予以瀉白散加減；陰虛火旺型予以百合固金湯加減；肺脾氣虛型予以補中益氣湯加減；痰凝血瘀型予以會厭逐瘀湯加減[10]。同時，其它治療方法還包括：①針灸治療：取穴人迎、水突、扶突、廉泉、上廉泉，按照常規(guī)取穴方法，暴瘖者以瀉法為主，久瘖者以補法為主。②中藥熏蒸：用芳香通竅、消腫利喉的藥物，取藥液做中藥熏蒸，或蒸汽、霧化吸入。③聲帶滴藥：采用活血化瘀，利咽開音藥物，濃煎取汁，進行聲帶滴藥。④穴位推拿、灸法、耳針、穴位注射、磁療、導引等。

西醫(yī)同樣根據(jù)病因進行治療，藥物治療、手術治療較為常見。治療用藥主要包括抗生素、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，喉外科手術則有喉顯微手術、喉注射成形術、框架手術、喉神經(jīng)肌肉手術等。另外，嗓音疾病的行為學治療日漸被醫(yī)師和患者重視，包括發(fā)聲訓練和嗓音衛(wèi)生[11]，其中發(fā)聲訓練有針對聲帶小結和發(fā)聲緊張、發(fā)聲無力的共鳴嗓音療法；針對聲帶手術后的康復、聲帶小結以及發(fā)聲緊張的氣流輕聲療法；適用于老年喉和發(fā)聲疲勞的嗓音功能練習；主要針對老年喉治療的發(fā)聲阻力訓練；另外，由于帕金森病所致的聲音低微，Lee Silverman的嗓音治療方法可用來提高其音量；聲音輕細以及神經(jīng)性構音障礙引起的說話含糊、可懂度低及口吃則可通過丹麥語音學家Svend Smith倡導的重音訓練法。嗓音衛(wèi)生包括煙酒史、聲帶保濕、空氣刺激、嗓音濫用和咽喉反流；有效控制上述因素能夠減輕部分嗓音疾病的癥狀甚至治愈疾病。嗓音疾病的行為學療法是一種新型的臨床治療方式，具有成本低、風險小、適用范圍廣等優(yōu)點，可推廣學習使用。

筆者認為，對于疾病的治療方式，中醫(yī)與西醫(yī)結合、藥物與手術相結合、行為與衛(wèi)生相結合，減少不必要的藥物與手術操作，增加嗓音疾病行為學治療等非手術療法，如根據(jù)患者情況，因時因地因人不斷改進的符合患者具體情況的嗓音訓練法，將是未來嗓音疾病診療的發(fā)展方向。

5 關于中西醫(yī)結合治療嗓音疾病的經(jīng)驗及思考

5.1 筆者治療嗓音病的經(jīng)驗總結

筆者在臨床中治療嗓音疾病，除采用中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，如針灸，中藥等，還結合科學發(fā)聲矯治法，現(xiàn)將臨床體會總結如下：以活血化瘀為基礎方，常用藥物有：三棱、莪術以蕩氣破血，當歸、僵蠶活血化瘀，柴胡、枳殼、郁金、陳皮疏肝行氣，兼有脾肺加黨參、茯苓、白術、山藥、薏苡仁健脾益氣，桔梗宣肺開音，陰虛者加玄參、赤芍涼血滋陰，蟬蛻、木蝴蝶利咽開音，甘草調(diào)和諸藥。配合針刺穴位：人迎、水突、天突、廉泉；推拿：頸部、耳穴、上肢及背部推拿；耳穴：咽喉、腎上腺、內(nèi)分泌、腎、肺；聲帶滴藥：主要應用活血化瘀、清咽利嗓等藥物直接作用于聲帶；梅氏發(fā)聲矯治法：主要包括凸腹凹腹氣息練習、凸腹控制橫膈膜練習、快速呼吸練習、放松舌根喉部肌肉練習、誦讀發(fā)聲練習。通過本人臨床經(jīng)驗總結，采取綜合療法治療嗓音疾病，可取得良好療效。

5.2 筆者治療嗓音病過程中的思考

5.2.1 關注患者精神情緒

本人臨床上常用的嗓音矯治法配合中藥，中成藥治療嗓音疾病取得了較好的療效，嗓音疾病的診治應從中醫(yī)整體觀出發(fā)，采用先進的儀器設備詳細了解患者嗓音情況后，選取最適合患者的治療方式進行治療，對于病程較長，前期治療效果較差的患者在治療過程中應高度關注其精神情緒狀態(tài)，適時地給予心理疏導，以達到徹底治療疾病的目的。

5.2.2 開設嗓音醫(yī)學專業(yè)課程

現(xiàn)在醫(yī)學院校在校生無論是本科生、碩士生還是博士生，嗓音?？频膶W生數(shù)量極少，開設嗓音醫(yī)學這門課程的院校更是鳳毛麟角，除了本專業(yè)碩士或博士自行學習了解嗓音醫(yī)學這門課程外，其余醫(yī)學生對此幾乎一無所知。嗓音醫(yī)學是臨床醫(yī)學中耳鼻咽喉頭頸外科的重要的部分，醫(yī)學院校應開設嗓音醫(yī)學課程，加大力度培養(yǎng)更多的專業(yè)型人才，增加臨床專業(yè)人員就業(yè)人數(shù)，使得未來更多的嗓音疾病患者能夠有效就醫(yī)，早日解除病痛。

5.2.3 細化嗓音專業(yè)，增加嗓音?？漆t(yī)生數(shù)量

目前全國各個醫(yī)院，嗓音病醫(yī)師數(shù)量較少，且主要集中在大型綜合性醫(yī)院，增加了患者就診難度與就診成本，也增加了嗓音醫(yī)師們的工作負擔，基層醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)師應具備初步篩查嗓音疾病、提出基本診療方向的能力。另外，嗓音病醫(yī)師細化很重要，應將嗓音醫(yī)師、嗓音檢測醫(yī)師、發(fā)聲訓練醫(yī)師區(qū)分開來，一方面減輕醫(yī)師負擔，另一方面增加就診人數(shù)，責任細化后保證更佳治療效果。

5.2.4 增加嗓音病繼續(xù)教育學習班

因為嗓音?？漆t(yī)師較少，層次不均，導致全國各地診療效果千差萬別，應在醫(yī)學會的領導下定期舉辦嗓音進展學習班，面向不同層次的學員，使得醫(yī)療分級制度得到更大可能的實現(xiàn)。

5.2.5 編寫嗓音醫(yī)學教材及學習資料

目前嗓音醫(yī)學的專著較少，專門針對醫(yī)學生的嗓音教材缺乏，全國嗓音醫(yī)學專家應在學術會議時將教材編寫提上日程，各個專家以自己的專業(yè)為準則，結合前沿研究成果及最新臨床經(jīng)驗，合力編寫適用于在校生學習的嗓音教材，以期培養(yǎng)出更多專業(yè)人才。

5.2.6 增加學科交流，拓展治療思路

嗓音疾病涉及免疫學、內(nèi)分泌學、心理學、遺傳學、神經(jīng)精神病學、老年病學等，增加學科交流，培養(yǎng)學科交叉型人才，有利于精準診斷，拓寬治療思路，為患者選取最佳治療方案。

5.2.7 中西醫(yī)結合，符合國情

國內(nèi)發(fā)聲訓練法開始稍晚，相關理論及經(jīng)驗在向國外學習及臨床實踐的過程中不斷完善，逐步貼近我國患者情況，了解國人與外國人生理及病理的差異，具體情況具體分析，制定符合中國人的發(fā)聲訓練法。

對于嗓音疾病的診療，嗓音病?？漆t(yī)師們能做的工作還有很多，應眾志成城，共同努力，發(fā)展嗓音醫(yī)學，為更多的患者帶來康復的希望。