李華 譚夢佳 梅祥勝

聲帶肉芽腫，又稱接觸性肉芽腫，接觸性潰瘍。以前被認(rèn)為是臨床上少見的疾病，但隨著生活節(jié)奏的緊張，醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在臨床上發(fā)現(xiàn)發(fā)病率越來越高。20歲以上男性多見，女性則醫(yī)源性多見[1]。該病易診斷，難治療，手術(shù)復(fù)發(fā)率高，筆者自2015年1月～2018年7月在廣東省中醫(yī)院耳鼻喉科嗓音門診通過中西藥治療配合發(fā)聲訓(xùn)練、健康宣教等病因治療，治療聲帶肉芽腫20例，患者療效滿意?，F(xiàn)回顧分析，報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

2015年1月～2018年7月在我科門診診治的原發(fā)性喉接觸性肉芽腫患者20例，其中男17例，女3例；年齡24～65歲，平均44歲；右側(cè)接觸性肉芽腫14例，左側(cè)接觸性肉芽腫4例，雙側(cè)2例。收集每一例患者的癥狀和持續(xù)時(shí)間，主要癥狀包括：咽異物感、痰粘感，咽喉部疼痛（喉痛為主）、燒灼感、聲嘶、易發(fā)聲疲勞、噯氣和干嘔；獲取所有患者吸煙（每天10支，5年以上）、飲酒（5年以上）、熬夜（晚12點(diǎn)后休息）或睡眠欠佳（睡眠不足6小時(shí)）、職業(yè)用聲過度或用聲不當(dāng)、咽喉反流情況（RSI評分＞13分或RFS＞7分）等信息。每例患者均進(jìn)行喉動(dòng)態(tài)鏡檢查及咽喉反流量表癥狀及體征量表填寫、評分。

病因分析：首診詳細(xì)詢問病史，職業(yè)方面：11例銷售員（2例自營銷售），2例戶外高溫作業(yè)；2例業(yè)余歌唱愛好者，2例管理者，1例培訓(xùn)師，1例司機(jī)，1例財(cái)務(wù)；20例均有職業(yè)用聲過度或用聲不當(dāng)及用嗓衛(wèi)生不良因素。吸煙患者3例，飲酒患者3例，熬夜睡眠欠佳者3例，咽喉反流的患者20例。

2 治療方法

由于20喉接觸性肉芽腫患者均符合咽喉反流癥狀量表RSI評分＞13分或咽喉反流體征量表RFS＞7分，故均采用中西醫(yī)結(jié)合治療：中藥辨證施治；西藥質(zhì)子泵抑制劑（PPI）雷貝拉唑鈉腸溶膠囊20mg一天2次（珠海潤都制藥股份有限公司生產(chǎn)），使用4～8周，配合病因治療：發(fā)聲訓(xùn)練、健康再教育。

2.1 中藥辨證施治

主證多有病久、痰粘難咯，咽痛、咳嗽、聲嘶或講話費(fèi)力，次證多有納差、腹脹噯氣、睡眠欠佳，查體肉芽腫多呈蒼白或淡紅色，右手關(guān)脈沉或滑，考慮患者久居嶺南濕地，天人相應(yīng)，加之多言耗氣，金破不鳴，故肺脾氣虛，脾虛水濕不運(yùn)，滋生痰濕；肺為儲(chǔ)痰之器，故痰粘膩難咯，致咳嗽、聲音不揚(yáng)。辨證多屬肺脾氣虛，痰濕瘀阻，故應(yīng)標(biāo)本兼治，培土生金，需補(bǔ)益肺脾、化痰祛瘀散結(jié)。方用香砂六君子湯合烏貝散、會(huì)厭逐瘀湯加減。基本組方：黨參10g，白術(shù) 10g，，茯苓 10g，白扁豆 15g，春砂仁 10g（后下），木香 10g（后下），浙貝 15g，海螵蛸 15g，赤芍 10g，桔梗10g，桃仁10g，煅瓦楞子30g。每日1劑，早晚水煎服，連續(xù)服用8周，1周復(fù)診1次。

2.2 西藥治療

餐前口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，每日2次，20mg/次，連續(xù)8周（不良反應(yīng)者僅連續(xù)服用4周），1周復(fù)診1次。

2.3 健康再教育

屬于發(fā)聲訓(xùn)練間接治療，即門診指導(dǎo)用嗓衛(wèi)生；讓患者重述注意事項(xiàng)并打印病歷標(biāo)注；復(fù)診堅(jiān)持再詢問、再教育，1周1次，連續(xù)4周。吸煙飲酒史者告知戒煙酒，勸其勿熬夜，多飲溫水（每日2000 ml），忌酸辣等刺激及難消化食物等，讓患者認(rèn)識到胃酸反流對咽喉的影響，有效認(rèn)知，方可有效控制飲食。療效提高與再教育提高依從性密不可分。

2.4 發(fā)聲訓(xùn)練

屬于直接治療，如門診指導(dǎo)少說話、慢說話、軟起聲說話；戶外噪音環(huán)境避免遠(yuǎn)距離對話，指導(dǎo)發(fā)聲訓(xùn)練課練習(xí)：讓患者深刻認(rèn)識到不良發(fā)聲習(xí)慣對肉芽腫形成的影響，指導(dǎo)軟起聲、共鳴發(fā)聲，保持發(fā)聲時(shí)合理的聲帶間距，放松發(fā)聲姿態(tài)，減少聲帶間尤其是杓狀軟骨的碰撞，最經(jīng)濟(jì)有效地發(fā)聲。

3 隨訪觀察

喉肉芽腫完全消失為治愈標(biāo)準(zhǔn)。肉芽腫消失后每3個(gè)月隨訪1次。每例病人隨訪觀察1年半以上。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

非手術(shù)治療對各種病因所致的喉接觸性肉芽腫患者療效的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

20例喉接觸性肉芽腫患者皆因咽異物感、痰粘感，咽喉部疼痛、燒灼感、聲嘶、易發(fā)聲疲勞、噯氣和干嘔等其中一種或數(shù)種慢性咽喉炎癥狀而就診，伴隨體征有聲帶慢性充血、肥厚、聲帶突附近見灰白色或淡紅色肉芽樣隆起，芝麻、米粒到綠豆、黃豆大小，表面潰瘍或光滑，肉芽腫基底較寬。相關(guān)病因分析：吸煙患者有3例（占15%），飲酒患者3例（占15%），熬夜睡眠欠佳者3例（占15%），有用聲過度16例（80%）或用聲不當(dāng)者4例（20%），咽喉反流的患者20例（100%）：其中RS13分者12例（60%），RFS7分者8例（40%）。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合配合發(fā)聲訓(xùn)練治療后，20例喉接觸性肉芽腫中，14例（70%）肉芽腫全部消失，肉芽腫消失時(shí)間為3～12月，平均為6.9個(gè)月，6例（30%）較前均縮小。有咽喉反流、過度用聲或不當(dāng)?shù)幕颊咧斡蕿?0%（14/20），好轉(zhuǎn)率為30%（6/20)。而有吸煙、飲酒、睡眠時(shí)間不足的患者，其治愈率分別為 67%（2/3）、67%（2/3）、100%（3/3）。不同病因所致的肉芽腫患者的療效無顯著差異（P＞0.05）。此外，所有患者不論肉芽腫是否消失，其咽異物感、痰粘感，咽喉部疼痛、燒灼感、聲嘶、易發(fā)聲疲勞、噯氣和干嘔等癥狀經(jīng)治療后均明顯減輕或消失，RSI或RFS評分均恢復(fù)正常。

討論

喉肉芽腫目前本病病因不明確，多認(rèn)為與黏膜潰瘍有關(guān)。分非特異性及醫(yī)源性2種。非特異性多由于用聲不當(dāng)或過度、頻繁清嗓或咳嗽導(dǎo)致過度碰撞喉腔后部，或咽喉反流性疾病胃酸返流刺激喉后部黏膜；醫(yī)源性多數(shù)因氣管插管損傷于喉后部，尤其是聲帶突處形成黏膜潰瘍，愈合不完全，甚至繼發(fā)感染，引起喉軟骨膜炎，導(dǎo)致肉芽組織增生。肉芽過度增生，表層上皮移行覆蓋即形成典型肉芽腫[2]。

小肉芽腫，臨床僅憑間接喉鏡檢查很容易漏診，僅當(dāng)普通咽喉炎處理療效欠佳。所以對于反復(fù)難愈的嗓音疾病，喉鏡檢查是必不可少的。還可以通過咽喉反流量癥狀體征量表RSI、RFS評分、嗓音主觀VHI量表評分協(xié)助診斷、評估病情及療效。

目前喉接觸性肉芽腫非手術(shù)治療除聲休、戒煙酒、抗酸等治療以外，還有糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療、平陽霉素注射治療和甲杓肌肉毒素注射治療等，但中醫(yī)藥治療喉接觸性肉芽腫研究報(bào)道很少[3]，馬華安等[4]采用清火化瘀、健脾化濁和活血化瘀治療喉接觸性肉芽腫，取得一定效果。田理從肝脾論治聲帶肉芽腫，分期治療：早期用疏肝行氣、利咽止痛法,方用柴胡疏肝散合利咽湯；聲帶肉芽腫中期,用疏肝活血、化瘀祛痰之法,用柴胡疏肝散加減益氣活血之品；聲帶肉芽腫后期,治以養(yǎng)陰疏肝、活血化瘀之法,方用生脈飲合柴胡疏肝散加減[5]。朱詳成認(rèn)為治療喉肉芽腫應(yīng)標(biāo)本兼治，以益氣養(yǎng)陰為總則，兼祛痰散結(jié)、活血化瘀，用益氣散結(jié)湯加減[6]。

中藥的辨證施治，對西藥制酸治療具有協(xié)同甚至代替治療作用，并能根本上調(diào)理機(jī)體，減少西藥副作用，縮短療程。發(fā)聲治療是通過放松的精神狀態(tài)下放松的呼吸，放松的發(fā)聲姿態(tài)，用小的聲門下壓、增大的振幅，提高發(fā)聲效率；保持發(fā)聲時(shí)合理的聲帶間距，減少聲帶間尤其是杓狀軟骨的碰撞、擠壓。有條件的盡量進(jìn)行針對性、循序漸進(jìn)的發(fā)聲訓(xùn)練治療。沒有條件的患者，也要積極進(jìn)行健康宣教，從改變不良飲食及生活習(xí)慣入手。即使保守治療治愈或術(shù)后治愈患者，也要繼續(xù)發(fā)聲訓(xùn)練、健康再教育，防止肉芽腫的復(fù)發(fā)。

喉非特異性肉芽腫形成是一個(gè)病因、病理較為復(fù)雜的過程，可以單一因素、多因素或病因不清。但其病理過程可歸為喉黏膜水腫期、潰瘍形成期、肉芽腫形成期。只有隨著對其發(fā)病原因、病理過程認(rèn)識的加深，才能更好地預(yù)防和治療此病[2]。

結(jié)論

通過本研究療效分析，發(fā)現(xiàn)綜合療法療效顯著，是中西醫(yī)結(jié)合治療聲帶肉芽腫的經(jīng)濟(jì)有效的方法，有助于縮短療程，提高患者依從性、減少藥物副作用，值得臨床推廣。但由于病例數(shù)量有限，患者西藥服藥療程的選擇、患者發(fā)聲訓(xùn)練情況的多樣性、各種病因可能出現(xiàn)兩三種疊加發(fā)生在同一患者身上的情況，有待增加研究對象、進(jìn)一步細(xì)分、對比研究。