劉星 王慧 陳實(shí) 熊箐箐 盧愛(ài)敏

摘 要 目的：探討基于醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)早期康復(fù)訓(xùn)練急性腦梗死患者的療效和可行性。方法：將經(jīng)CT、MRI檢查確診的首發(fā)急性腦梗死，且引起肢體功能障礙的患者122例隨機(jī)分為干預(yù)組（強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練）和對(duì)照組（規(guī)范治療）。干預(yù)組有患者62例，平均年齡（59.7±11.4）歲，其中男性35例，女性27例；對(duì)照組有患者60例，，平均年齡（63.2±12.7）歲，其中男性36例，女性24例。干預(yù)組在藥物治療的同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組給予臨床藥物治療的同時(shí)進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療。分別于入院時(shí)和治療后60 d后測(cè)評(píng)運(yùn)動(dòng)功能（Fugl -Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分法）和日常生活能力（Barthel指數(shù)評(píng)分）。結(jié)果：經(jīng)60 d的治療后，兩組Barthel指數(shù)評(píng)分及Fugl -Meyer積分均有明顯改善（P<0.001），但干預(yù)組的改善幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.001）。結(jié)論：基于醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)早期介入強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高急性腦梗死患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，有效提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 急性腦梗死；社區(qū)早期康復(fù)訓(xùn)練；療效

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）24-0056-04

Observation of the curative effect of community early rehabilitation training for patients with acute cerebral infarction based on medical conjoined body

LIU Xing1， WANG Hui2， CHEN Shi3， XIONG Jingjing1， LU Aimin1

（1. Inpatient Department of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 2. Neurology Department of Dahua Hospital， Shanghai 200237， China； 3. Medical Department of Caohejing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200235， China）

ABSTRACT Objective： To explore the efficacy and feasibility of community early rehabilitation training for patients with acute cerebral infarction based on medical conjoined body. Methods： One hundred and twenty-two patients with acute cerebral infarction diagnosed by CT and MRI and with limb dysfunction were randomly divided into an intervention group （intensive rehabilitation training） and a control group （standard treatment）. In the intervention group， there were 62 patients with an average age of （59.7±11.4） years， including 35 males and 27 females； in the control group there were 60 patients with an average age of（63.2±12.7） years， including 36 males and 24 females. The intervention group received intensive rehabilitation training at the same time of drug treatment， and the control group was given clinical drug treatment at the same time of routine rehabilitation treatment. The motor function（Fugl Meyer motor function score） and the ability of daily living（Barthel index score） were measured at admission and 60 days after treatment. Results： After 60 days of treatment， Barthel index score and Fugl-Meyer score in both groups were significantly improved（P<0.001）， but the improvement rate in the intervention group was significantly better than that in the control group（P<0.001）. Conclusion： Intensive rehabilitation training for early intervention in the community based on medical conjoined body can significantly improve the limb motor function and daily living ability of patients with acute cerebral infarction， and effectively improve the life quality of patients.

KEY WORDS acute cerebral infarction； community early rehabilitation training； curative effect

急性腦梗死是一種發(fā)病率高、致殘率高的疾病。目前臨床上對(duì)急性腦梗死康復(fù)的認(rèn)知尚不足，認(rèn)為早期應(yīng)靜養(yǎng)等待疾病的自然恢復(fù)，且常常照料過(guò)于周到，不讓患者參與力所能及的自理活動(dòng)。病重或年邁患者因臥床不起，從而導(dǎo)致廢用綜合癥[1]。由于缺乏康復(fù)知識(shí)、康復(fù)手法粗暴、或者因急于求成而訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練量過(guò)大，造成過(guò)用和誤用綜合癥[2]。發(fā)病后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可最大程度地促進(jìn)功能恢復(fù)，減輕殘疾[3]。本文旨在觀察基于醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)早期介入康復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練急性腦梗死患者的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2015年4月-2018年6月收治的122例急性腦梗死患者為研究對(duì)象。研究對(duì)象是被上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄰近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初步判斷，經(jīng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對(duì)應(yīng)二、三級(jí)醫(yī)院頭顱CT或MRI明確診斷并治療3～15 d病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回康復(fù)治療的患者。所有病例按入院先后順序使用隨機(jī)數(shù)字表分組。干預(yù)組有患者62例，其中男性35例，女性27例，平均年齡（59.7±11.4）歲；左側(cè)肢體癱瘓34例，右側(cè)肢體癱瘓28例。對(duì)照組有患者60例，其中男性36例，女性24例，平均年齡（63.2±12.7）歲；左側(cè)肢體癱瘓31例，右側(cè)肢體癱瘓29例。兩組患者合并高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病共存情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；性別、年齡、癱瘓側(cè)別、病變性質(zhì)及入院時(shí)病情嚴(yán)重程度方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)；（2）上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)和近鄰社區(qū)的首次發(fā)病者，年齡≤75歲；（3）患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚；（4）單側(cè)癱瘓；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如腦出血、腦外傷、腦腫瘤占位等；（2）患有心、肝和腎等臟器嚴(yán)重障礙者；（3）已存在患肢癱瘓，再次出現(xiàn)患肢癱瘓加重的再發(fā)性腦梗死患者。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)聯(lián)體康復(fù)機(jī)制

上海華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)有特色康復(fù)?？?。大華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師每周為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供查房、診療指導(dǎo)、康復(fù)方案制定。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期派人至大華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科進(jìn)修、學(xué)習(xí)。形成上、下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)聯(lián)體康復(fù)機(jī)制。

1.2.2 康復(fù)方法

兩組患者均接受常規(guī)規(guī)范的治療，根據(jù)患者病情采取控制血壓、血糖、血脂，抗血小板，改善受損腦細(xì)胞代謝，清除氧自由基和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等藥物治療措施。并向患者和家屬告知急性腦梗死的預(yù)防和治療相關(guān)知識(shí)；針對(duì)可能出現(xiàn)的悲觀情緒和心理障礙為患者樹立治療信心。

康復(fù)訓(xùn)練中，對(duì)對(duì)照組患者提供常用的的運(yùn)動(dòng)療法（2次/d，20 min/次）、推拿（2次/d，20 min/次）、針灸（1次/d，30 min/次）、中醫(yī)定向透析療法（2次/d，20 min/次）、督灸（2次/d，4 h/次）等。由康復(fù)師配合家屬、護(hù)工進(jìn)行基本訓(xùn)練。干預(yù)組是在此基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，由大華醫(yī)院主任醫(yī)師提供康復(fù)指導(dǎo)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)師、護(hù)師和家屬、護(hù)工等協(xié)同實(shí)施治療。訓(xùn)練內(nèi)容：（1）保持正確的床上臥位，使肢體處于功能位或抗痙攣部位，每2 h左右變換1次體位；讓關(guān)節(jié)進(jìn)行適宜活動(dòng)及訓(xùn)練以維持關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度，先從健側(cè)開始，然后參照健側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練患側(cè)，2次/d，30 min/次。在肌張力增高、肌力增加時(shí)，在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上合并主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)各2次/d，30 min/次。在上肢屈肌和下肢伸肌有共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，上肢進(jìn)行自我主動(dòng)輔助訓(xùn)練，主要應(yīng)用Bobhth握手（雙手手指交叉握緊，患手拇指在上）的方法進(jìn)行練習(xí)。下肢采取抗痙攣體位，并經(jīng)常變換體位[5]。（2）宜采取患側(cè)側(cè)臥位，頭用枕頭支撐，軀干大致垂直，患側(cè)肩胛帶充分前伸，肘腕伸展，上肢置于前面的枕頭上，患側(cè)髖、膝屈曲置于前面似踏出一步遠(yuǎn)的枕頭上，足不要懸空。（3）進(jìn)行坐起及坐位平衡訓(xùn)練。患者首先側(cè)移至床邊，將健腿插在患腿下，用健腿將患腿移于床邊外，患膝自然屈曲，然后頭向上抬，軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，健手橫過(guò)身體，在患側(cè)用手推床，把自己推至坐位，同時(shí)擺動(dòng)健腿下床。當(dāng)軀干有一定的控制能力時(shí)，可讓患者用健手從身體一側(cè)向另一側(cè)拿/放物體，并不斷向外擺放，以增加坐位平衡的難度。從各個(gè)方向推拉患者，強(qiáng)化平衡反應(yīng)。（4）隨著患側(cè)上下肢負(fù)重能力的提高，即開始邁步和上下階梯訓(xùn)練。（5）日常生活能力訓(xùn)練，如進(jìn)食、洗澡、更衣、入廁、行走、言語(yǔ)訓(xùn)練等，3～4次/d，30 min/次。指導(dǎo)家屬、護(hù)工等幫助患者訓(xùn)練[6]。

兩組患者每周康復(fù)5 d；2周為一個(gè)療程并評(píng)定療效和做必要的調(diào)整，共治療4個(gè)療程。

1.2.3 評(píng)定方法

采用功能獨(dú)立性評(píng)定和改良的Barthel指數(shù)評(píng)分法評(píng)估日常生活活動(dòng)能力（ADL）[7]。肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分法，側(cè)重評(píng)定患者肢體的實(shí)際殘疾程度，包括反射活動(dòng)、協(xié)同運(yùn)動(dòng)、反射、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、協(xié)同能力與速度等。共分四個(gè)等級(jí)，臨床意義分別對(duì)應(yīng)輕度、中度、明顯、及嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，上肢滿分為66分，下肢滿分為34分[8]。Barthel指數(shù)評(píng)定主要包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、肛門控制、膀胱控制、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、輪椅操作（代替步行）、上下樓梯等11項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，每個(gè)活動(dòng)評(píng)級(jí)可分5級(jí)，不同級(jí)別代表不同程度的獨(dú)立程度，級(jí)數(shù)越高，代表獨(dú)立能力越高，分值越高，表明恢復(fù)越好。分別在患者入院時(shí)和治療60 d做2次評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分比較

入院時(shí)兩組患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療60 d后，干預(yù)組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。將上下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分轉(zhuǎn)化為最大程度的百分比（上肢積分除以66，下肢積分除以34）后進(jìn)行比較，治療前干預(yù)組上肢和下肢的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分平均值分別為最大程度的18.9%和29.2%，對(duì)照組分別為18.6%和30.5%；治療后干預(yù)組上肢和下肢的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分平均值分別為最大程度的68.1%和76.5%，對(duì)照組分別為43.0%和55.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組患者Barthel指數(shù)比較

入院時(shí)兩組患者的Barthel 指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療60 d后，干預(yù)組Barthel 指數(shù)積分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

急性腦梗死患者由于腦血管病變導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)障礙，而功能恢復(fù)受多種因素的影響。康復(fù)是改善腦梗死患者功能和降低致殘率最有效的方法之一，是神經(jīng)系統(tǒng)整體治療不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來(lái)腦梗死診療指南均推薦早期康復(fù)治療。國(guó)內(nèi)王欣等[9]研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)早期康復(fù)治療后，腦梗死大鼠的運(yùn)動(dòng)功能顯著改善，梗死體積減小，證實(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起的突觸反應(yīng)性再生、神經(jīng)遞質(zhì)合成的改變、去神經(jīng)后超敏性、以及損傷區(qū)域神經(jīng)因子產(chǎn)生等現(xiàn)象[10]。

本研究結(jié)果顯示，入組時(shí)兩組患者的上、下肢運(yùn)動(dòng)和日常生活能力均明顯受損，F(xiàn)ugl-Meyer積分和Barthel指數(shù)均偏低，干預(yù)后兩組積分均有明顯提高。但干預(yù)組比對(duì)照組有更大的提高。有研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后所致上肢癱瘓程度較下肢癱瘓程度嚴(yán)重，且上肢恢復(fù)比下肢更為困難[11]。而康復(fù)治療對(duì)于上肢功能的恢復(fù)尤為重要，因上肢以靈活及協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)為主，其在大腦中投影體積的占比明顯大于下肢，而下肢是以負(fù)重等為主。在腦血管意外患者中，上肢功能供血區(qū)梗死機(jī)會(huì)更大，上肢障礙發(fā)病機(jī)會(huì)高于下肢[12]。本研究Fugl-Meyer積分對(duì)比也存在此現(xiàn)象。說(shuō)明上肢更需要求早期、積極地強(qiáng)化訓(xùn)練。

基于醫(yī)聯(lián)體的康復(fù)治療有利于資源共享，有利于全科醫(yī)生康復(fù)理念的轉(zhuǎn)變和康復(fù)技能的提升。也有利于患者及家屬的理解支持、配合，提高了患者的依從性，縮短康復(fù)時(shí)間，改善治療效果，提高患者的生活質(zhì)量[13]。本研究的結(jié)果表明，基于醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)早期康復(fù)治療腦梗死是可行的。

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