周紅 錢斌 龔興波 莊海燕

摘 要 目的：評估主動式社區(qū)治療模式改善精神分裂癥患者服藥依從性和疾病癥狀的效果。方法：將208例精神分裂癥患者隨機(jī)分成干預(yù)組（104例）和對照組（104例）。干預(yù)組男性52人，女性52人，平均年齡（40.68±9.45）歲；對照組男性48人，女性56人，平均年齡（43.21±10.07）歲。干預(yù)組給予主動式社區(qū)治療模式，對照組給予常規(guī)精神衛(wèi)生隨訪。干預(yù)半年后，采用服藥依從性量表（MARS）和陽性和陰性癥狀量表評分表（PANSS）評價兩組患者服藥依從性及精神癥狀。結(jié)果：干預(yù)6個月后，干預(yù)組MARS評分顯著提高，PANSS評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組干預(yù)前后的MARS和PANSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：主動式社區(qū)治療模式有效提高了患者服藥依從性，改善患者精神癥狀。

關(guān)鍵詞 精神分裂癥；主動式社區(qū)治療模式；服藥依從性；精神癥狀

中圖分類號：R749.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）24-0045-03

Effect of assertive community treatment mode on medication compliance and psychiatric symptoms in patients with schizophrenia

ZHOU Hong1， QIAN Bin1， GONG Xingbo1， ZHUANG Haiyan2（1. Psychiatric Prevention Department of Mental Health Center of Fengxian District， Shanghai 201418， China； 2. Prevention and Health Care Department of Pingan Community Health Service Center of Situan Town of Fengxian District， Shanghai 201413， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the assertive community treatment mode in the improvement of the efficacy of medication compliance and disease symptoms in patients with schizophrenia. Methods： A total of 208 schizophrenic patients were randomly divided into an intervention group with 104 cases and a control group with 104 cases. There were 52 males and 52 females in the intervention group， with an average age of （40.68±9.45） years old； there were 48 males and 56 females in the control group， with an average age of （43.21±10.07） years old. The intervention group was given the assertive community treatment mode， and the control group was given regular mental health follow-up. Six months after the intervention， the medication adherence rating scale（MARS） and the positive and negative symptom scale（PANSS） were used to evaluate medication compliance and psychiatric symptoms. Results： After 6 months of intervention， the MARS score of the intervention group was significantly increased， the PANSS score was significantly lower， and the difference was statistically significant（P<0.05）； there was no significant difference in MARS and PANSS scores before and after intervention in the control group（P>0.05）. Conclusion： The assertive community treatment mode can effectively improve the medication compliance and mental symptoms of patients.

KEY WORDS schizophrenia； assertive community treatment； medication compliance； mental symptom

精神分裂癥是精神疾病中較為嚴(yán)重的一種精神障礙，病因未明，多起病于青壯年，以思維、情感、行為等多方面障礙以及精神活動的不協(xié)調(diào)為臨床表現(xiàn)[1]。精神分裂癥的5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%[2]。病情反復(fù)、病程遷延、功能衰退給患者本人帶去了巨大的痛苦，同時給家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，消耗了大量的社會資源[3]。我國90%的精神分裂癥患者生活在社區(qū)[4]，藥物治療的不依從是患者復(fù)發(fā)的首要原因[5]。本研究旨在評估主動式社區(qū)治療模式改善精神分裂癥患者服藥依從性和疾病癥狀的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

以2016年1—6月在上海市奉賢區(qū)精神衛(wèi)生中心出院的精神分裂癥患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）中關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）性別不限，年齡18～55歲；（3）無嚴(yán)重軀體疾??；（4）至少有1名與患者共同居住的直接照料者；（5）患者和家屬知情同意；（6）重殘無業(yè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的溝通障礙；（2）自知力缺失；（3）物質(zhì)濫用或成癮性。

共入組患者213例。利用隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，干預(yù)組106例，對照組107例。干預(yù)組失訪2例（遷外區(qū)1例，自動退出1例），有效104例；對照組失訪3例（遷外地2例，死亡1例），最終兩組各104例納入統(tǒng)計分析。

干預(yù)組患者平均年齡為（40.68±9.45）歲，其中男性52人，女性52人；未婚49人，已婚39人，離婚或喪偶16人；初中及以下文化程度73人，高中及中專27人，大專及以上4人。對照組患者平均年齡為（43.21±10.07）歲，其中男性48人，女性56人；未婚37人，已婚42人，離婚或喪偶25人；初中及以下70人，高中及中專24人，大專及以上10人。兩組患者在性別、婚姻、年齡、文化程度方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

干預(yù)組由專家團(tuán)隊（由精神科醫(yī)生、技師、心理咨詢師、社區(qū)精防醫(yī)、陽光心園社工等組成）在社區(qū)陽光心園進(jìn)行主動式社區(qū)治療（ACT）干預(yù)。具體內(nèi)容：（1）藥物康復(fù)。由精神科醫(yī)生通過簡易門診根據(jù)患者病情調(diào)整劑量或者更換藥物，2月1次。（2）健康體檢。對患者每季度測量1次血常規(guī)，每6個月檢查1次肝功能及心電圖。（3）健康教育。每2個月為患者或家屬開展1次疾病及藥物相關(guān)知識的講座。（4）技能康復(fù)訓(xùn)練。利用陽光心園的器材及場地資源，根據(jù)患者自身情況，制定個體康復(fù)計劃和康復(fù)目標(biāo)。（5）危機(jī)干預(yù)。團(tuán)隊人員 24 h處于待命狀態(tài)，傾聽患者心聲，最大限度提供幫助。當(dāng)患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)、加重或藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)時，第一時間提供現(xiàn)場應(yīng)急處置，必要時甚至為患者提供快速轉(zhuǎn)診服務(wù)。

對照組由社區(qū)精防醫(yī)生在患者家里或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行常規(guī)隨訪（每季度隨訪1次，督促患者服藥），每年為患者提供體檢1次，為家屬提供1次健康宣教。

1.2.2 評估方法

干預(yù)時間為6個月（2017年1月1日至2017年6月30日）。在干預(yù)前后對所有患者進(jìn)行基本信息采集及服藥依從性量表（MARS）、陽性和陰性癥狀量表評分表（PANSS）評分。

MARS是Thompson等[7]在2000年編制，由患者自己評估過去1周服藥依從性的量表。該量表有10個條目，每個問題分“是”和“否”兩個選項(xiàng)。除條目7和8回答“是”記1分外，其他條目回答“否”記1分。分?jǐn)?shù)越高，服藥依從性越好。

PANSS分陽性量表（P1-P7）、陰性量表（N1-N7）、一般精神病理量表（G1-G16）[8]。首先根據(jù)項(xiàng)目的定義判斷癥狀是否存在，如果沒有癥狀就選1；如果有癥狀，則根據(jù)嚴(yán)重程度從2分到7分進(jìn)行評分，2分（很輕），意味著可疑的癥狀，也可以指正常范圍。3分（輕度）指存在不明顯的癥狀，很少影響日常生活。4分（中度）指偶爾出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，或中度影響日常生活。5分（偏重）表明患者癥狀明顯，功能顯著受損，但沒有全部喪失，通?？赏ㄟ^意志控制。6分（重度）代表嚴(yán)重影響患者的生活，需要監(jiān)護(hù)人直接看護(hù)，并且癥狀頻繁出現(xiàn)。7分（極重度）指嚴(yán)重影響患者大部分或全部主要的生活功能，需要住院治療，為癥狀的最嚴(yán)重狀態(tài)。如果同時存在1個以上分級的標(biāo)準(zhǔn)遵循就高不就低的原則。

MARS原則上由患者獨(dú)立完成，若患者存在閱讀理解障礙，則在精防醫(yī)生的協(xié)助下完成。PANSS則由精神科主治醫(yī)生完成填寫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性比較

干預(yù)前，兩組患者在藥物依從性行為、對服藥的態(tài)度、對精神藥物副反應(yīng)的消極態(tài)度、和總分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個月后，干預(yù)組的藥物依從性行為、對服藥的態(tài)度、對精神藥物副反應(yīng)的消極態(tài)度、和總分均有明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；對照組干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后精神癥狀比較

干預(yù)前，兩組患者在陽性量表、陰性量表、一般精神病理量表及總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個月后，干預(yù)組的陽性量表、陰性量表、一般精神病理量表及總分均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；而對照組干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前社區(qū)對精神障礙患者的康復(fù)模式內(nèi)容單調(diào)，僅局限于用藥指導(dǎo)、政策咨詢。服務(wù)提供者是具有醫(yī)學(xué)背景而非精神科專業(yè)出生的醫(yī)務(wù)人員，普遍缺乏精神疾病的基本知識和服務(wù)技能。因此，患者在社區(qū)得不到綜合性的全面康復(fù)。ACT模式是由一組多學(xué)科專家團(tuán)隊（包括項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)者、精神科醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、朋友等）為精神障礙患者提供藥物康復(fù)和技能訓(xùn)練等衛(wèi)生服務(wù)[9]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)服務(wù)模式人員缺乏、服務(wù)單調(diào)的弊端。已成為世界上運(yùn)用最廣泛的社區(qū)康復(fù)模式之一[10]。已有研究顯示，ACT能提高患者服藥依從性，穩(wěn)定病情，控制復(fù)發(fā)[11-12]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，6個月的ACT干預(yù)能有效提高患者服藥依從性，穩(wěn)定病情。安新發(fā)等[13]認(rèn)為藥物不良反應(yīng)是服藥依從性的首位影響因素。精神藥物易引起嗜睡、直立性低血壓、錐體外系和抗膽堿能反應(yīng)，而患者或家屬缺乏相應(yīng)的知識，一旦遇到患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)一般會采取減藥或停藥，從而造成疾病無法控制或者疾病復(fù)發(fā)的可能。在ACT干預(yù)中，精神科醫(yī)生上門診治，及時發(fā)現(xiàn)并解決患者的不良反應(yīng)，同時糾正患者服藥態(tài)度，從而達(dá)到規(guī)律服藥，穩(wěn)定病情的效果。

ACT團(tuán)隊涵蓋了患者所需要的各種專業(yè)技術(shù)人員，整合了醫(yī)院、社區(qū)、殘聯(lián)等醫(yī)療康復(fù)服務(wù)資源，給患者帶來了一站式服務(wù)的高效性和便捷性[11]。

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