周文浩 龔志勇 廖波 程樹林

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000)

前列腺癌已成為威脅男性健康最常見的惡性腫瘤，在歐美國家其發(fā)病率高居男性惡性腫瘤首位，死亡率僅次于肺癌[1]。前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)的篩查，以及經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢使前列腺癌成了最易于被檢測到的男性惡性腫瘤之一，雖然多數(shù)前列腺癌不發(fā)生進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，但仍有一部分進(jìn)展甚至導(dǎo)致患者死亡[2-3]。 與主動(dòng)監(jiān)測或觀察等待的患者相比，對低危前列腺癌患者實(shí)施根治性治療，并不顯著降低患者全因死亡率或腫瘤特異性死亡率，且在總生存率上并無明顯優(yōu)勢[4],對低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌實(shí)施主動(dòng)監(jiān)測可能對于一部分患者是更為合理的選擇[5]。主動(dòng)監(jiān)測期間前列腺癌進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的評估，及時(shí)對進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高的患者進(jìn)行干預(yù)，是主動(dòng)監(jiān)測方案能否順利實(shí)施的關(guān)鍵[6]。目前，臨床上較為常用的前列腺癌進(jìn)展預(yù)測因素包括組織學(xué)分級，臨床分期及PSA水平，但這些指標(biāo)在腫瘤進(jìn)展的預(yù)測效能上均不能達(dá)到令人滿意的效果[7-8]。因此，前列腺癌新的進(jìn)展預(yù)測因子研究很有必要。2005年Tomlins團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了位于21q22.3的跨膜絲氨酸蛋白酶2(Transmembrane serine protease，TMPRSS2)基因與一系列擁有鳥類白血病病毒E26同源序列基因特異性轉(zhuǎn)錄調(diào)控(E26 transformation-specific，ETS)因子家族融合的現(xiàn)象[9]，其中又以TMPRSS2基因與ETS家族中的ERG基因融合最為常見；TMPRSS2-ERG基因融合直接導(dǎo)致前列腺癌組織ERG蛋白表達(dá)升高，已有研究探討ERG蛋白在前列腺癌診斷及預(yù)后的作用。本研究將探討ERG蛋白的表達(dá)與前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測期間進(jìn)展的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年3月～2016年2月前列腺穿刺證實(shí)為前列腺癌，符合主動(dòng)監(jiān)測條件或有意愿行主動(dòng)監(jiān)測方案的56例患者作為研究對象，通過住院電子病歷系統(tǒng)，門診病歷及社交軟件獲取研究對象相關(guān)資料。 納入患者年齡61～84歲，平均(74±4)歲；平均隨訪時(shí)間37.5個(gè)月，中位隨訪時(shí)間28個(gè)月(1～57)；其他臨床病理學(xué)參數(shù)見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入研究的患者需滿足活檢穿刺為前列腺癌，PSA≤10ng·ml-1，影像學(xué)分期≤cT2a，GS≤6，超出納入標(biāo)準(zhǔn)但患者行主動(dòng)監(jiān)測意愿較強(qiáng)者，仍納入本次研究。合并其他系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤如胃癌、肺癌、膀胱癌等或慢性基礎(chǔ)疾病患者則被排除。納入患者參照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測方案定期監(jiān)測PSA水平，根據(jù)PSA倍增時(shí)間、PSA速率、患者焦慮狀況、年齡及影像學(xué)(MRI)情況重復(fù)穿刺。

1.3 前列腺癌進(jìn)展定義 參照Klotz等[10]的經(jīng)驗(yàn)，組織學(xué)進(jìn)展定義為GS≥3+4或4+3(若確診GS=3+4)，PSA進(jìn)展定義為PSA倍增時(shí)間<3年，若患者行血清PSA檢測期間服用5α還原酶抑制劑，或合并尿路感染及尿潴留等則該次PSA結(jié)果不納入分析。

1.4 主要試劑與方法 ERG兔抗人單克隆抗體(clone EPR3864)購于Epitmics公司，染色用即用型試劑盒及DAB顯色劑購于美國Tucson公司。所有穿刺活檢標(biāo)本均行中性福爾馬林溶液固定及石蠟包埋，3μm連續(xù)切片，免疫組織化學(xué)染色嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，ERG蛋白表達(dá)陽性定義為細(xì)胞核染為棕黃色，其余為非特異性染色[11]。

表1納入研究患者的臨床和病理學(xué)特點(diǎn)[n(×10-2)]

Table1Clinicopathologicfeaturesoftheentirestudycohortof56patients

參數(shù)患者總數(shù)(n=56)完成隨訪例數(shù)(n=48)年齡(年)≤702520(80.0)>703128(90.3)PSA(ng(mL-1)≤104034(85.0)>101614(87.5)GS3+33933(84.6)3+41715(88.2)臨床分期cT13832(84.2)cT21816(88.8)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及作圖，ERG蛋白表達(dá)與患者臨床病理學(xué)間的差異采用2檢驗(yàn)，ERG陽性及陰性表達(dá)組生存函數(shù)間的差異采用log-rank檢驗(yàn)，主動(dòng)監(jiān)測期間前列腺癌進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERG蛋白表達(dá)與前列腺癌進(jìn)展 本研究共納入前列腺穿刺證實(shí)為前列腺癌并行主動(dòng)監(jiān)測方案的患者48名，平均隨訪時(shí)間37.5(1～57)個(gè)月，患者中ERG陽性表達(dá)18例，陰性30例，陽性表達(dá)率37.5%(圖1)。組織學(xué)進(jìn)展18例，ERG陽性表達(dá)組10例(55.6%)，陰性表達(dá)組8例(44.4%)，其中重復(fù)穿刺1次34例(60.7%)，2次18例(32.1%)，3次4例(7.2%)。PSA進(jìn)展16例，ERG蛋白陽性組9例(56.2%)，陰性組7例(43.8%)。ERG蛋白表達(dá)狀態(tài)與患者年齡、確診PSA水平、Gleason評分均無相關(guān)(P>0.05)，與前列腺癌臨床分期相關(guān)(P<0.05)，見表2。

圖1ERG蛋白的表達(dá)情況(×20)

Figure1ImmunohistochemicaldetectionofERGproteinexpression.ERGproteinwasfoundpositiveexpressioninprostatecancertissues(A),negativeexpressioninprostatecancer(B)andbenignprostatichyperplasiatissues

注：A.前列腺癌中陽性表達(dá)；B.前列腺癌中陰性表達(dá)；C.前列腺增生組織中陰性表達(dá)

表2ERG蛋白表狀態(tài)與各參數(shù)間的關(guān)系

Table2CorrelationofERGproteinexpressionwithclinicopathologicparameters

參數(shù)ERG陰性(n1)ERG陽性(n2)P年齡/year0.498<7020128≥70281810PSA/ng·mL-10.431≤10342212>101468GS0.6883+33320133+415510臨床分期0.034cT1322111cT21697

2.2 生存分析與Cox回歸分析 納入研究的患者ERG蛋白陽性和陰性表達(dá)組平均組織學(xué)無進(jìn)展生存時(shí)間分別為33.8個(gè)月和42.5個(gè)月；中位組織學(xué)無進(jìn)展生存時(shí)間分別為32個(gè)月及48個(gè)月，Log-rank檢驗(yàn)2=4.476，P=0.034；兩組平均PSA無進(jìn)展生存時(shí)間分別為21.5個(gè)月及24.8個(gè)月，無進(jìn)展中位生存時(shí)間分別為21個(gè)月及26個(gè)月，Log-rank檢驗(yàn)(2=4.272，P=0.039(圖2)。Cox回歸模型中確診時(shí)年齡、PSA、GS及臨床分期均與前列腺癌進(jìn)展無關(guān)，而ERG蛋白陽性表達(dá)是前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測期間腫瘤進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

前列腺癌作為嚴(yán)重影響男性健康的惡性腫瘤，其管理與治療已成為各國臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。盡管臨床局限性前列腺癌可以通過根治性手術(shù)及放療達(dá)到較好的腫瘤控制效果，但較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及患者的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)同樣應(yīng)納入方案評估中。因此，對部分低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測可能是更為合理的選擇。國外兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究(PIVOT和SPCG-4)，對臨床局限性前列腺癌患者行根治性手術(shù)及主動(dòng)監(jiān)測進(jìn)行了比較，在總生存率上兩種方案并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12-13]，這說明對低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者行根治性治療不僅須面對治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，且僅有極少數(shù)患者獲益。另一方面，在主動(dòng)監(jiān)測期間，約30%的患者會(huì)接受進(jìn)一步的治療[14]。然而，部分患者及外科醫(yī)師對主動(dòng)監(jiān)測方案接受度較低的主要原因是目前臨床尚缺乏可靠的前列腺癌進(jìn)展預(yù)測因子[15]。因此，新的進(jìn)展預(yù)測因子及生物標(biāo)記物的研究顯得很有必要。

圖2 基于ERG蛋白表達(dá)與前列腺癌組織學(xué)、PSA進(jìn)展的生存曲線Figure 2 Kplan-Meier survival curves of patients based on PSA progression, GS and ERG protein expression

表3各臨床病理學(xué)參數(shù)對前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測期間進(jìn)展的預(yù)測作用

Table3PredictivevalueofERGproteinandclinicopathologicparemetersforcancerprogression

參數(shù)單因素分析多因素分析HR(95%CI)PHR(95%CI)P年齡1.231(0.826～1.456)0.995PSA2.437(1.371～5.634)0.0472.134(1.254～4.262)0.058GS1.249(0.546～2.882)0.646臨床分期1.364(0.739～2.514)0.358ERG蛋白2.467(1.638～3.739)0.0232.024(1.404～2.098)0.044

2005年Tomlins團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了前列腺癌組織中TMPRSS2-ERG基因融合及ERG蛋白表達(dá)，為前列腺癌的診斷及治療提供了新的思路。國外研究人員通過對45名患者行前列腺穿刺及尿TMPRSS2-ERG融合基因檢測得出TMPRSS2-ERG診斷前列腺癌特異度為87%[16]。易發(fā)現(xiàn)等[17]檢測前列腺活檢穿刺標(biāo)本中ERG蛋白表達(dá)發(fā)現(xiàn)其診斷前列腺癌特異度高達(dá)94%，靈敏度為45%。這一系列研究確定了ERG蛋白在前列腺癌組織中的高表達(dá)和特異性，同時(shí)其也具備了作為新的診斷前列腺癌的分子生物標(biāo)記物的特征。同時(shí)，ERG蛋白的表達(dá)與前列腺癌預(yù)后的關(guān)系也引起了各國學(xué)者的關(guān)注。采用免疫組織化學(xué)的方法檢測161例前列腺癌患者組織ERG蛋白的表達(dá)，分析其與前列腺癌組織學(xué)分級、臨床分期以及腫瘤進(jìn)展間的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，組織ERG蛋白陽性的患者往往提示腫瘤的高侵襲性以及較低的腫瘤特異性生存率[11]，而國內(nèi)研究人員則發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者在雄激素最大限度阻斷治療后ERG蛋白陽性表達(dá)組較陰性表達(dá)組更易發(fā)生生化復(fù)發(fā)[18]。

本研究納入了56名接受主動(dòng)監(jiān)測的前列腺癌患者，通過免疫組化檢測ERG蛋白在穿刺組織中的表達(dá)，收集患者臨床病理學(xué)參數(shù)，最終獲得48例完整隨訪資料。37.5%的患者前列腺癌組織ERG蛋白表達(dá)陽性(18/48)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，穿刺組織ERG蛋白表達(dá)陽性是前列腺癌進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Berg等[19]通過對265名接受主動(dòng)監(jiān)測的前列腺癌患者進(jìn)行規(guī)律的血清PSA水平監(jiān)測、重復(fù)穿刺活檢以及臨床影像學(xué)評估，分析ERG蛋白的表達(dá)對主動(dòng)監(jiān)測期間前列腺癌進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。在競爭風(fēng)險(xiǎn)模型中，ERG蛋白陽性表達(dá)組無論組織學(xué)還是PSA進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)均高于ERG蛋白表達(dá)陰性組。Vainer團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)前列腺癌穿刺標(biāo)本中ERG蛋白陽性表達(dá)組較陰性表達(dá)組有更高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)于腫瘤無進(jìn)展生存時(shí)間該學(xué)者并未提及[20]。本實(shí)驗(yàn)在48例行主動(dòng)監(jiān)測的前列腺癌患者中，ERG蛋白陽性表達(dá)18例，陰性30例，陽性表達(dá)比例與現(xiàn)有研究結(jié)果一致[21]。通過單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)穿刺組織ERG蛋白陽性表達(dá)是前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測期間進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因素。本研究主要的局限在于通過免疫組織化學(xué)的方法檢測前列腺癌組織ERG蛋白的表達(dá)是一種定性評價(jià)，結(jié)論還需進(jìn)一步的研究加以證實(shí)；其次，本研究采用回顧性研究的方法，其本身存在的局限性可能導(dǎo)致在納入研究對象時(shí)產(chǎn)生選擇性偏倚。

4 結(jié)論

穿刺組織ERG蛋白表達(dá)增加了主動(dòng)監(jiān)測前列腺癌進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，通過對組織ERG蛋白的表達(dá)狀態(tài)的檢測及分析有望為患者制定個(gè)體化的主動(dòng)監(jiān)測方案，以降低過度治療為患者帶來的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。