陳思佳 劉學彬 張慧 楊姣 袁莉

(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000)

神經(jīng)管畸形(neural tube defects，NTDs)主要分為無腦畸形、露腦畸形、脊柱裂、腦或腦膜膨出等嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，大部分病例病因不詳，大多預后極差，死亡率高，存活者大多伴有智力、神經(jīng)系統(tǒng)或相應功能障礙[1]；發(fā)生率位列中國出生缺陷防治報告(2012)高發(fā)畸形前十位[2]。因此，對NTDs胎兒早期發(fā)現(xiàn)及早期診斷極為重要。本研究旨在通過規(guī)范產(chǎn)前超聲檢查妊娠11～13+6周孕婦，提高早孕期對NTDs胎兒的診斷，以提供臨床及時處理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2014年12月～2016年12月在我院行妊娠11～13+6周產(chǎn)前超聲檢查的孕婦2697例(孕期婦女2638例，其中雙胎婦女59例)，孕婦年齡18～43歲，中位年齡29歲，胎兒頭臀長(crown - limp length ，CRL)測值均位于45～84mm。

1. 2 儀器與檢查人員 采用美國GE voluson E8、GE voluson730 expert彩色多普勒超聲診斷儀，均進行經(jīng)腹檢查，探頭頻率為3～5MHz。由具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)、經(jīng)過產(chǎn)前超聲診斷規(guī)范化培訓并取得母嬰保健證的中級以上高年資醫(yī)師進行檢查。

1.3 超聲檢查及質(zhì)控方法 綜合《產(chǎn)前超聲檢查指南(2012)》[3]、中國胎兒產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范[4]、ISUOG早孕期胎兒超聲掃查應用指南[5-6]，對11～13+6周胎兒進行經(jīng)腹超聲規(guī)范化檢查，測量頸項部透明層(nuchal translucency，NT)厚度，篩查各系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常。存留診斷胎兒NTDs相關標準切面：①胎兒正中矢狀切面；②胎兒頭部丘腦水平橫切面；③胎兒頭部脈絡叢水平橫切面；④胎兒頭部小腦橫切面；⑤胎兒頭部冠狀切面；⑥胎兒脊柱縱切面；⑦胎兒脊柱橫切面。觀察內(nèi)容及方法：①多切面觀察胎兒顱骨形狀，顱骨強回聲環(huán)是否完整；②多切面觀察胎兒強回聲腦中線，是否清晰；③觀察雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)所填充的強回聲脈絡叢，是否呈“蝴蝶形”；④觀察胎兒腦干、第四腦室、小腦延髓池是否清晰，顱后窩區(qū)域能否見到兩條平行強回聲線；⑤多切面觀察胎兒椎骨，排列是否連續(xù)整齊，皮膚強回聲線是否完整。

1.4 隨訪 追蹤研究對象妊娠結(jié)局：對終止妊娠者，征得家屬同意后進行引產(chǎn)胎兒檢查；繼續(xù)妊娠者，追蹤中晚孕期超聲及磁共振檢查結(jié)果；本院分娩者，查詢相關病歷；外院終止妊娠及分娩者，電話追蹤妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 妊娠11～13+6周產(chǎn)前超聲檢查及隨訪結(jié)果，各種畸形檢出情況，各時期超聲檢查、磁共振檢查及隨訪共發(fā)現(xiàn)NTDs胎兒14例，見表1。

14例NTDs胎兒均選擇終止妊娠，1例診斷為無腦畸形胎兒于本院引產(chǎn)后尸檢發(fā)現(xiàn)合并非開放性脊柱裂，余8例本院終止妊娠胎兒，超聲檢查與尸檢結(jié)果相符，5例外院終止妊娠胎兒，電話隨訪結(jié)果可靠，描述與超聲檢查基本相符。其中1例無腦畸形孕婦曾妊娠一半椎體胎兒并自行選擇終止妊娠，1例開放性脊柱裂孕婦患有非妊娠性糖尿病。

2.2 妊娠11～13+6周產(chǎn)前超聲檢查檢出NTDs胎兒聲像表現(xiàn)特點及觀察切面分析 無腦及露腦畸形：表現(xiàn)為多切面觀，均無法顯示胎兒顱骨強回聲環(huán)，無腦畸形腦組織破碎，露腦畸形可見覆蓋腦膜的紊亂腦組織回聲。腦或腦膜膨出：2例腦膜膨出胎兒均表現(xiàn)為枕部顱骨強回聲環(huán)不連續(xù)，顱骨缺損處可見膨出物回聲。無葉全前腦畸形：表現(xiàn)為丘腦及側(cè)腦室前部融合，強回聲腦中線顯示不清，僅見一巨大單一腦室，脈絡叢“蝴蝶形”特征消失。開放性脊柱裂：1例開放性脊柱裂胎兒表現(xiàn)為第四腦室減小、小腦延髓池消失，脊柱側(cè)彎，骶尾部皮膚強回聲線不連續(xù)，可見囊實性包塊膨出；另1例開放性脊柱裂胎兒顱后窩區(qū)域回聲顯示不佳，脊椎聲像表現(xiàn)同前一病例；骶尾部囊性脊柱裂胎兒骶尾部可見囊性包塊膨出，而顱后窩區(qū)域回聲基本正常。以上聲像表現(xiàn)特點在規(guī)范化妊娠11～13+6周產(chǎn)前超聲檢查所存留標準圖像中均可進行觀察和診斷，見表2及圖1。

3 討論

隨著妊娠11～13+6周產(chǎn)前超聲檢查的普遍化和規(guī)范化以及超聲診斷儀分辨率的不斷提高，早孕期超聲檢查已經(jīng)進入縱深發(fā)展的階段。早在2011年Nicolaides[7]便預見，未來新的產(chǎn)檢模式必將大多數(shù)的產(chǎn)檢時間由中孕期提前至早孕期，妊娠11～13+6周規(guī)范化超聲篩查胎兒嚴重結(jié)構(gòu)異常，不僅是產(chǎn)前超聲檢查最重要的組成部分之一，同時也是國內(nèi)外產(chǎn)前超聲檢查近期發(fā)展的主導方向。

神經(jīng)管在6周前由神經(jīng)上皮細胞組成，妊娠8周末，胎兒大腦各結(jié)構(gòu)的原基已經(jīng)形成，妊娠10周時，端腦已分成左、右兩側(cè)半球，至早孕晚期胎兒神經(jīng)系統(tǒng)大體結(jié)構(gòu)已經(jīng)形成；椎骨的初級骨化中心于受精后8周出現(xiàn)，妊娠10～11周便可被超聲顯示，但早孕期骶尾部尚未骨化完成。因此，李勝利等[8]指出，早孕期超聲僅可檢出部分NTDs，包括無腦及露腦畸形、腦或腦膜膨出、開放性脊柱裂和全前腦畸形，與本研究中妊娠11～13+6周產(chǎn)前超聲檢查所診斷的NTDs胎兒異常類型相符。

表1 規(guī)范化超聲診斷妊娠11～13+6周胎兒NTDs檢出率及隨訪結(jié)果Table 1 The Ultrasound detection rate of NTDs during 11～13+6 weeks’ gestation and the follow-up result

注：*該例于早孕期超聲診斷為露腦疑似病例，中孕期系統(tǒng)超聲復查確診

表2 NTDs胎兒11～13+6周聲像特征及觀察切面Table 2 Ultrasound characteristics and observation views of NTDs during 11～13+6 weeks’ gestation

圖1 NTDs胎兒11～13+6周的聲像特點Figure 1 Ultrasound characteristics of NTDs during 11～13+6 weeks’ gestation

注： 無腦畸形(圖A)：多切面觀均無法顯示顱骨強回聲環(huán)，腦組織破碎；露腦畸形(圖B所示)：多切面觀均無法顯示顱骨強回聲環(huán)，可見覆蓋腦膜的紊亂腦組織回聲；枕部腦膜膨出(圖C)：顱腦橫切面顯示顱骨枕部強回聲環(huán)不連續(xù)，可見囊性回聲自顱骨缺損處向外膨出；骶尾部開放性脊柱裂(圖D)：脊柱側(cè)彎，骶尾部皮膚強回聲線不連續(xù)，相應區(qū)域囊實性包塊膨出，小腦延髓池消失

胎兒顱骨的骨化開始于孕9周左右，孕11～12周超聲檢查胎兒顱骨強回聲環(huán)已清晰可辨。產(chǎn)前超聲診斷11～13+6周無腦及露腦畸形的要點在于顱骨強回聲環(huán)的缺失，ISUOG早孕期超聲指南[6]指出，正常11～13周胎兒頭部各橫切面、各冠狀切面顱骨骨化明確，不存在顱骨缺陷，本研究中通過對胎兒頭部丘腦水平橫切面、脈絡叢水平橫切面、小腦橫切面及胎兒頭部冠狀切面的動態(tài)掃查，對無腦及露腦畸形均全部準確診斷，林洋洋等[9]、甑理等[10]的研究結(jié)果與本研究一致。但我們在研究中發(fā)現(xiàn)，其實部分11周胎兒的顱骨光環(huán)骨化并不完全，建議在12周之后再對可疑病例再行檢查作出相應診斷。

腦或腦膜膨出的11～13+6周產(chǎn)前超聲診斷要點在于顱骨連續(xù)性的中斷，以及中斷處腦膜或(和)腦組織向顱外膨出。本研究通過對胎兒顱腦系列橫切面、矢狀切面及冠狀切面的連續(xù)立體掃查，對2例早孕期胎兒腦膜膨作出了正確診斷，隨訪過程中尚未發(fā)現(xiàn)漏診病例。但妊娠11周顱骨尚未完全骨化時，作出胎兒顱骨連續(xù)性中斷的診斷尚需謹慎。

全前腦畸形主要超聲表現(xiàn)包括雙側(cè)側(cè)腦室前部及丘腦融合、腦中線顯示不清或部分顯示、僅見一巨大單一腦室及相關顏面部畸形等，妊娠11～13+6周超聲的特征表現(xiàn)為，側(cè)腦室水平橫切面脈絡叢 “蝴蝶形”特征消失。研究報道，通過胎兒顱腦標準橫切面觀察蝴蝶形脈絡叢的方法，診斷全前腦畸形無假陽性病例，但仍需結(jié)合其他聲像特征來明確診斷[11-12]。本研究通過早孕期超聲對胎兒顱腦多個標準橫切面的觀察，檢出全部無葉全前腦病例，但仍然有1例半葉全前腦合并胼胝體發(fā)育不良病例被漏診，鄭明明等[13]也認為半葉及葉狀全前腦通過妊娠11～13+6周超聲檢出存在困難。

目前，中孕期仍然是國內(nèi)外診斷胎兒各類型脊柱裂的主要時機，雖然早孕期通過胎兒脊柱縱切面及橫切面可以觀察到椎骨初級骨化中心排列的整齊性和連續(xù)性，也可觀察周圍皮膚的完整性，但由于早孕期骶尾部椎骨尚未骨化完成，閉合性脊柱裂的異常聲像表現(xiàn)細微。因此，僅開放性脊柱裂或明顯的脊膜膨出能期待在妊娠11～13+6周超聲檢出，而骶尾部脊柱裂、閉合性脊柱裂幾乎難以在早孕期被超聲檢出。Lee等[14]、Masihi等[15]眾多學者都提出胎兒正中矢狀切面顱內(nèi)透明層消失，可能提示潛在開放性脊柱裂存在的可能；Scheier等[16]提出，正中矢狀切面、小腦橫切面顱后窩區(qū)域“單線征”，可作為早期診斷脊柱裂有價值的指標；秦鳳真等[17]提出，正中矢狀切面、小腦橫切面胎兒顱后窩區(qū)域各測值、比值的變化，可能是開放性脊柱裂胎兒早孕期一個存在變化的重要量化指標。李勝利[18]、胡文婕等[19]均認為，妊娠11～13+6周超聲診斷胎兒開放性脊柱裂具有可行性，胎兒正中矢狀切面、小腦橫切面的相關異常診斷意義重大，但目前研究尚處于初級階段，有待大樣本臨床研究加以證實。

4 結(jié)論

本研究應用標準診斷切面對妊娠11～13+6周孕婦進行規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查，檢出了幾乎全部的無腦畸形、露腦畸形、無葉全前腦畸形、腦及腦膜腦膨出，以及部分嚴重的開放性脊柱裂及脊膜膨出，提前了對致死性和有終止妊娠指針的NTDs胎兒檢出時間，妊娠11～13+6周規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查對NTDs胎兒的診斷具有極其重要的意義，可在臨床推廣應用。