趙君 張茜 姚瑤 孫婷婷

(1. 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院重癥醫(yī)學科, 北京 100038；2.北京豐臺醫(yī)院手術室，北京 100038；3.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院手術室，北京 100038；4北京豐臺醫(yī)院院務辦公室，北京 100038)

心力衰竭是指由于心血管疾病或其它疾病導致的患者心肌收縮能力和舒張能力均下降，無法將靜脈回心血量充分輸出，從而影響血液供應，并因此誘發(fā)一系列體循環(huán)和肺循環(huán)障礙等癥狀[1-2]。對于心力衰竭患者如果不進行及時救治和適宜的護理干預，最終會對患者的生活質量甚至生命造成很大威脅[3-4]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，長期不良的心理會降低患者對外界環(huán)境刺激的適應，增加兒茶酚的分泌、增加血凝，降低患者免疫功能，從而加重心衰；這種患者身體上的嚴重不適又反過來給患者帶來巨大的心理壓力，造成惡性循環(huán)，因此對患者進行適宜的心理干預有利于患者的治療恢復[5-6]。心理評量技術在心理學上屬于常見的一種評估技術，它主要是借助數(shù)值的評量將分制等級劃分為0～10級，以幫助受試者將自身抽象感受進行具體化表達[7]。本研究通過對患者進行心理評量技術干預前后的心功能改善情況進行分析，為臨床心衰患者心功能及生活質量改善提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2017年2月128例確診為心力衰竭且具備手術指征者作為研究對象。納入標準：具有一定的閱讀能力(小學及以上文化程度)；年齡30～75歲；無認知障礙、精神疾病、可有效溝通的患者；簽署知情同意書，同意加入本研究者。排除標準：合并其他嚴重軀體疾病者；并發(fā)神經系統(tǒng)病變者；因急癥入院者；近期發(fā)生家庭變故者；高度浮腫、過度肥胖患者；應用精神類藥物者；患者或家屬自動放棄；在手術過程中出現(xiàn)意外而停止手術者；因個體原因而自行退出者；實驗過程中服用抗焦慮藥物等患者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組與實驗組，各64例。對照組，男32 例，女32例，年齡為41～73歲，平均年齡為(62.13±3.34)歲；實驗組男31例，女33例，年齡為45～74歲，平均年齡為(61.80±1.91)歲，兩組患者在臨床表現(xiàn)、年齡、性別等一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此兩組患者的實驗結果具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)搶救監(jiān)護，由護士長負責調配搶救流程，由護士長分配站位安排參加搶救工作?；颊哂形＜鼻闆r后依據(jù)患者情況確定其病情的優(yōu)先級別，然后通知護理人員進行搶救，護士需積極配合醫(yī)生操作，明確分工，保證搶救過程順利。搶救期間，護士管理好患者的呼吸系統(tǒng)，監(jiān)測各項生命體征。嚴格遵循醫(yī)囑給藥，做好搶救工作，并記錄患者病情變化，當患者病情緩解后再進行常規(guī)治療、減輕心臟負荷、輸液護理、心臟監(jiān)護護理以及飲食護理等，護理6個月。

1.2.2 實驗組 實驗組患者在常規(guī)搶救監(jiān)護的基礎上采用心理評量技術，根據(jù)重癥心力衰竭患者的病情及其身體狀況對病人的心理狀態(tài)評估后進行有針對性的干預。根據(jù)患者的心理狀態(tài)評估結果，對不同類型的患者分別采取相應的措施。緊張急躁型：針對此類患者，應介紹各種器械和心電監(jiān)護儀器的用途，減少患者對冰冷儀器和緊張環(huán)境的恐懼感。另外要積極引導，善于傾聽，緩解其緊張感。焦慮抑郁型：對于此類患者，應傾聽病人的訴說，培養(yǎng)良好的護患關系，給病人一定的安全感和信任感?？謶质湫停簩τ谶@類患者，應詳細介紹病情、治療效果和預后，鼓勵其積極配合治療，并建議患者家屬多進行探望和交流，減輕病人心理壓力。實施過程由經過系統(tǒng)培訓的9名護士對患者評估，護士需具備護師職稱、有過科研、普查以及護理經驗，同時擁有一定的溝通、表達能力。護理前需通過理論知識、操作培訓、現(xiàn)場討論以及干預方法訓練等方式培訓護理干預操作技能、問卷調查、資料的收集、填寫等。實施過程由經過系統(tǒng)培訓的健康教育護士對患者實施認知行為干預，并建議家屬共同參與，以增強干預效果。兩組量表的重測信度、評價者之間的信度以及不同評價方法之間的信度κ值均在0.511～0.874之間，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊呔鶎嵤┳o理干預6個月。

1.2.3 評價方法和指標 通過超聲心動圖檢測患者心臟功能，對比分析兩組患者入院當天和護理6個月后的左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期內徑、排血量及肌酸激酶(Creatine Kinase，CK)和紐約心功能分級(New York Heart Association，NYHA)；并利用焦慮自評量表和抑郁自評量表對兩組患者的心理狀態(tài)進行評量，統(tǒng)計得分。其中NYHA分級Ⅰ級：患者有心臟病，但日常活動量不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。采用焦慮自評量表( self rating anxiety scale，SAS) 和抑郁自評量表(self-rating depressive scale，SDS)[8]進行心理評分評估，焦慮自評量表含有20個項目，主要評定依據(jù)為項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，具體分級：A沒有時間，B部分時間，C很多時間，D全部時間，依次計分為1、2、3、4分。在計分時，對第5，9，13，17，19條必須反向計分(即4、3、2、1分)。將20個項目的各個得分相加，得到粗分，再用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分四舍五入)得到標準分，標準分總分<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。抑郁自評量表含有20個項目，分為4級評分，主要包含四個方面：精神病性情感癥狀2個項目；2精神運動性障礙2個項目；軀體性障礙8個項目,；抑郁的心理障礙8個項目。評分<50分為無抑郁，50～59分為輕微至輕度抑郁，60～69分為中度至重度抑郁，70分及以上為重度抑郁。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心臟功能指標比較 兩組出院時左心室舒張末期內徑、CK低于入院，左心室射血分數(shù)、排血量高于入院；而實驗組左心室舒張末期內徑、CK減小低于對照組，左心室射血分數(shù)、排血量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1、表2。

表1 兩組左心室舒張末期內徑和射血分數(shù)比較結果Table 1 Comparison of cardiac function in the intervention group and the control group at admission

注：與入院時相比，①P<0.05；與對照組出院時相比，②P<0.05

表2 兩組排血量和心功能指數(shù)比較結果Table 2 Comparison of exhaustive blood volume and cardiac function index between the intervention group and the control group

注：與入院時相比，①P<0.05；與對照組出院時相比，②P<0.05

2.2 兩組NYHA I級和NYHA II、III級比較 兩組出院時NYHA I級較入院時增加，而出院時，實驗組NYHA II、III級少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組心理評分 兩組SAS評分和SDS評分出院時較入院時減小，而出院時，實驗組心理評分較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

重癥監(jiān)護室 (ICU)心力衰竭患者往往病情較重，疾病進展較快，常常需要借助機械輔助治療，并且需要更加專業(yè)的護理[9]。重癥監(jiān)護室收納的治療對象是危重搶救病人，對護理人員的護理技能、綜合素質和工作作風也有較高的要求[10-13]。ICU病房的護理人員對患者進行針對性的心理干預，有助于穩(wěn)定患者的情緒，促進患者配合科學有效的治療方案，對有效穩(wěn)定患者病情、縮短患者住院時間、減少院內外病死率具有重要意義，采取科學有效的護理方案是實現(xiàn)這一目標的有效途徑[14-15]。心理評量技術通過將患者的心理狀態(tài)和感受進行量化，使患者在不受他人影響的情況下能夠自主準確表達自己的感受，通過這樣的評量方式得到的數(shù)據(jù)能夠真實反映患者的心理狀態(tài)[16-17]。心理評量技術的應用并非是采用某一特定的標準進行規(guī)范，或是對“正?！薄爱惓！钡葼顟B(tài)進行界定，它僅是針對病人的內在完成評價，充分展現(xiàn)了人文關懷的主旨。評量結果有助于護士對病患心理狀態(tài)的準確把握和針對性護理，然后根據(jù)對評量結果的分析針對性地對某一因素進行干預，實現(xiàn)心理干預的個體化，有助于提高心理干預的成功率。因此，心理評量技術在ICU心衰患者中的應用值得提倡[18]。

表3 實驗組和對照組患者NYHA I級和NYHA II、III級比較結果(n)Table 3 Comparison of cardiac function index between the intervention group and the control group at discharge

注：與入院時相比，①P<0.05；與對照組出院時相比，②P<0.05

表4 兩組患者心理評分結果分)Table 4 At the admission of two groups of patients with anxiety scale score results

注：與入院時相比，①P<0.05；與對照組出院時相比，②P<0.05

通過心理評量技術對實驗組的心衰患者進行心理評估，然后根據(jù)量化得分判斷患者狀態(tài)，針對不同類型的患者進行針對性干預，在出院前對病患進行心臟功能和心理狀態(tài)進行評估[19.20]。結果表明，對照組和實驗組患者經過入院治療和相應的護理，心臟功能均有改善，具體表現(xiàn)在左心室舒張末期內徑減小、左心室射血分數(shù)增加、NYHA 分級指數(shù)增加，但是實驗組改善更明顯，兩組的上述指標均有顯著性差異(P<0.05)。說明通過認知干預和放松訓練在一定程度上降低患者應激引起的心率、血壓波動，有效降低外周血管阻力，減輕心臟做功。其原因可能是心臟手術本身作為一種嚴重的創(chuàng)傷，由于體外循環(huán)、失血等原因導致患者心排血量降低，通過護理干預可降低患者術前恐懼感，讓其更加配合手術治療以及術后恢復方案的實施，從而在一定程度上能降低左心室舒張末期內徑、增加左心室射血分數(shù)，改善NYHA 分級[21]。出院時患者的焦慮抑郁情緒均有一定程度的改善，但實驗組改善程度大于對照組(P<0.05)。其原因可能是護理干預可以增強患者呼吸肌收縮力、降低呼吸阻力、改善呼吸功能，從而改善患者心功能，提高其有氧代謝能力；此外，通過與患者有效溝通來轉移其注意力，讓患者焦慮情緒得以緩解。因此，對心衰患者進行心理評量干預后可改善心臟功能，并有助于緩解患者焦慮抑郁情緒，有利于病情得到有效控制[22-24]。

4 結論

本文結果顯示，對ICU心力衰竭患者給予心理評量技術干預可顯著改善患者心臟功能，有助于緩解焦慮和抑郁心理狀態(tài)，可在臨床推廣應用。