李建斌 謝家恩 張輝 鄧元明

(1.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 405400；2.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 405400；3.陸軍軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400000；4.重慶市山峽中心醫(yī)院介入科，重慶 400000)

原發(fā)性腎上腺腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升特點，受其特殊解剖部位(位置較深)影響，臨床診斷難度大[1]。同時原發(fā)性腎上腺腫瘤類型多，包括皮脂腺瘤、嗜鉻細胞瘤、節(jié)細胞神經(jīng)瘤、髓樣脂肪瘤[2]等，不同類型腫瘤病因、表現(xiàn)、臨床治療存在一定的差異。為此術(shù)前確定腎上腺腫瘤性質(zhì)，對其治療及預后改善具有十分重要的意義。多層螺旋(MSCT)具有較高密度分辨率、操作簡單、準確率高等特點，除了能對腎上腺病變大小、形態(tài)、與鄰近組織關(guān)系等清晰顯示外，還能測量CT值，有利于原發(fā)性腎上腺腫瘤鑒別診斷[3]。基于此，本研究通過回顧性分析重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院2010年1月～2016年6月確診的60例原發(fā)性腎上腺腫瘤患者影像學資料，探討CT值測量對腫瘤的定性診斷與鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)手術(shù)、病理證實的原發(fā)性腎上腺腫瘤患者60例，其中男33例，女27例；年齡20～70歲，平均(45.38±5.01)歲；病理類型：皮質(zhì)腺瘤32例，嗜鉻細胞瘤19例，節(jié)細胞神經(jīng)瘤6例，皮質(zhì)腺癌2例，髓樣脂肪瘤1例。

1.2 檢測方法 應用GE LigheSpeed 64層螺旋CT掃描儀，患者受檢前空腹至少6h，受檢前飲用礦泉水500～800mL，做好胃腸道準備工作(如膀胱充盈)。選擇仰臥位，先常規(guī)平掃，相關(guān)參數(shù)：管電壓120kV，管電流220mA，從膈頂掃描到恥骨聯(lián)合上緣。隨后對所有患者行增強掃描(髓樣脂肪瘤除外)，保持體位與平掃一致。通過高壓注射器對患者肘靜脈行非離子型優(yōu)維顯(300mgI/mL)注射，注射速率為2～3mL/s，注射劑量1.5～2.0mL/kg；注射后25～35s、60s分別行動脈期、靜脈期掃描。掃描獲取圖像上傳至專業(yè)工作站，由2名以上專業(yè)醫(yī)師單獨閱片，觀察腎上腺腫瘤大小、部位、形態(tài)、密度、與鄰近組織關(guān)系等情況，醫(yī)師意見一致后確定為最終結(jié)果。

CT橫斷面掃描，測量腫瘤最大橫斷面最大徑，將其擬定為長徑；垂直于最長徑的最長橫徑擬定為寬徑。通過感興趣區(qū)(ROI，將腫塊的1/3～1/2覆蓋)測定腫瘤平掃CT值，這個過程中避開出血、壞死、囊變等區(qū)域，最大限度減少對測量結(jié)果的影響。同時對同一感興趣區(qū)對增強掃描動脈期、靜脈期最大強化CT值測定。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃表現(xiàn)特征比較 皮質(zhì)腺瘤32例均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)發(fā)病26例，占81.25%；嗜鉻細胞瘤19例，其中左側(cè)發(fā)病7例，占36.84%；皮質(zhì)腺瘤患者邊界清晰率、形態(tài)規(guī)則率、密度均勻率與嗜鉻細胞瘤患者對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1、圖2。節(jié)細胞神經(jīng)瘤左側(cè)發(fā)病2例，占33.33%，邊界均清晰，形態(tài)均規(guī)則，密度以不均為主，見圖3；皮質(zhì)腺癌邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，密度不均，見圖4；髓樣脂肪瘤1例為右側(cè)發(fā)病，見表1。鈣化：皮脂腺瘤鈣化4例(12.50%，4/32)，嗜鉻細胞瘤鈣化6例(31.58%，6/19)，皮質(zhì)腺癌鈣化2例(100.00%，2/2)，節(jié)細胞神經(jīng)瘤、髓樣脂肪瘤均未鈣化，皮脂腺瘤與嗜鉻細胞瘤鈣化率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 不同類型原發(fā)性腎上腺腫瘤CT表現(xiàn)比較[n(×10-2)]Table 1 CT findings of different types of primary adrenal tumors

注：皮脂腺瘤與嗜鉻細胞瘤比較，①P<0.05；節(jié)細胞神經(jīng)瘤、皮質(zhì)腺癌、髓樣脂肪瘤樣本數(shù)少，不作比較

2.2 CT增強掃描表現(xiàn) 所有患者均行CT增強掃描(髓樣脂肪瘤除外)，皮質(zhì)腺瘤以輕中度均勻強化為主(圖5)；嗜鉻細胞瘤顯示不均勻明顯強化(圖6)；節(jié)細胞神經(jīng)瘤增強掃描顯示輕度不均勻強化2例，無明顯強化4例(圖7)；皮質(zhì)腺癌增強掃描顯示為不均勻明顯強化(圖8)。

2.3 腫瘤大小、與CT值 皮質(zhì)腺瘤腫瘤大小1.00～10.71cm，嗜鉻細胞瘤腫瘤大小3.31～19.65cm；皮質(zhì)腺瘤平均平掃CT值、動脈期CT值及靜脈期CT值均明顯低于嗜鉻細胞瘤，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同類型原發(fā)性腎上腺腫瘤大小、CT值詳細情況見表2。

表2 不同類型原發(fā)性腎上腺腫瘤大小、CT值比較Table 2 Comparison of size and CT value of different types of primary adrenal tumors

注：與嗜鉻細胞瘤比較，①P<0.05；節(jié)細胞神經(jīng)瘤、皮質(zhì)腺瘤、髓樣脂肪瘤樣本數(shù)少，不作比較

圖1皮脂腺瘤CT平掃圖像

Figure1TheCTplainscanimageofsebaceoma

圖2嗜鉻細胞瘤CT平掃圖像

Figure2TheCTplainscanimageofpheochromocytoma

圖3節(jié)細胞神經(jīng)瘤CT平掃圖像

Figure3TheCTplainscanimageofganglioneuroma

圖4皮質(zhì)腺癌CT平掃圖像

Figure4TheCTplainscanimageofcorticaladenocarcinoma

圖5皮脂腺瘤CT增強掃描圖像

Figure5TheCTenhancedscanimageofsebaceoma

圖6嗜鉻細胞瘤CT增強掃描圖像

Figure6istheCTenhancedscanimageofpheochromocytoma

圖7節(jié)細胞神經(jīng)瘤CT增強掃描圖像

Figure7TheCTenhancedscanimageofganglioneuroma

圖8皮質(zhì)腺癌CT增強掃描圖像

Figure8TheCTenhancedscanimageofcorticaladenocarcinoma

3 討論

原發(fā)性腎上腺腫瘤除了有普通腫瘤特點外，還存在內(nèi)分泌特性，對機體內(nèi)分泌造成不良影響，其治療以外科手術(shù)為主，如后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)[4]。但臨床上受腎上腺腫瘤類型影響，其手術(shù)方案存在一定的差異。為此術(shù)前對原發(fā)性腎上腺腫瘤定性十分重要。

目前臨床診斷原發(fā)性腎上腺腫瘤以影像學檢查為主[5]，其中CT檢查為首選手段，不僅能對腫瘤位置、形態(tài)、與鄰近組織器官關(guān)系等情況清晰顯示，而且對良惡性腫瘤內(nèi)部細節(jié)可進行鑒別，腎上腺腫瘤定性準確度高。同時MSCT及其三維重建技術(shù)可多方位顯示腎上腺結(jié)構(gòu)，對腎上腺腫瘤判斷具有重要意義。MRI雖然診斷準確率高，但其花費時間相對較長、檢查條件受限、難以顯示微小病灶或鈣化情況。本研究60例患者經(jīng)手術(shù)、病理證實，其中皮質(zhì)腺瘤32例，占53.33%，可見原發(fā)性腎上腺腫瘤臨床最常見為腎上腺腺瘤。腎上腺腺瘤按照功能性分為功能性腺瘤(Cushing腺瘤、醛固酮腺瘤)與非功能性腺瘤，本組皮質(zhì)腺瘤均為單側(cè)病變。CT平掃顯示皮質(zhì)腺瘤邊界多清晰，形態(tài)規(guī)則，呈現(xiàn)類圓形或卵圓形，密度以均勻為主，與水樣密度類似；部分腫瘤較大，存在低密度壞死區(qū)，腫瘤內(nèi)少數(shù)鈣化。對皮質(zhì)腺瘤行CT增強掃描，以輕中度均勻強化為主，分析其原因可能與腫瘤組織以富脂質(zhì)透明細胞為主要成分有關(guān)，血液供應不豐富，增強掃描時強化程度不大，進而多表現(xiàn)為輕中度強化[6-8]。對嗜鉻細胞瘤行CT平掃，顯示腫瘤多較大，密度多不均勻，邊界不清，與形態(tài)不規(guī)則均占47.37%，這可能與嗜鉻細胞瘤腫瘤體積多較大，對鄰近組織壓迫有關(guān)；CT增強掃描呈現(xiàn)明顯不均勻強化，這主要由嗜鉻細胞瘤血液供應豐富、細胞團間血竇多引起[9-10]。從CT征象(形態(tài)、邊界、密度)比較，皮質(zhì)腺瘤與嗜鉻細胞瘤存在一定的差異。此外，節(jié)細胞神經(jīng)瘤僅占10.00%，邊界清晰，以均勻密度為主，形態(tài)規(guī)則；增強掃描顯示輕度不均勻強化2例，無明顯強化4例。皮質(zhì)腺癌較少見(占3.33%)，腫塊直徑較大，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，密度不均；增強掃描呈現(xiàn)明顯不均勻強化特點[11-13]。

有研究[14-15]認為腺瘤含脂量與CT值有關(guān)，含脂量越多，CT值越??；也有文獻報道腎上腺腫瘤CT值和MRI化學位移成像信號有關(guān)[16-17]。由此可見CT值檢測對腎上腺瘤診斷具有重要價值。由于本研究中節(jié)細胞神經(jīng)瘤、皮質(zhì)腺癌、髓樣脂肪瘤樣本數(shù)小，難以行統(tǒng)計學分析，為此本研究主要分析CT值對皮質(zhì)腺瘤與嗜鉻細胞瘤的鑒別診斷價值。本研究結(jié)果顯示相比嗜鉻細胞瘤，皮質(zhì)腺瘤患者平掃、動脈期及靜脈期CT值均低，表明CT值對皮質(zhì)腺瘤與嗜鉻細胞瘤的鑒別診斷具有十分重要的意義。陳雅童等[18-20]研究認為平掃CT值對腎上腺腺瘤與非腺瘤鑒別診斷有重要作用，認為平掃CT值在25HU及以下，腫瘤直徑4cm及以下可判斷為腺瘤。本研究尚未分析皮質(zhì)腺瘤與嗜鉻細胞瘤鑒別CT值閾值，為本研究不足；另外本研究僅對兩種腎上腺腫瘤比較分析，加上病例數(shù)少，為此關(guān)于CT值對腎上腺腫瘤的鑒別診斷價值需進一步證實。

4 結(jié)論

本文結(jié)果表明，CT征象、CT值對原發(fā)性腎上腺腫瘤的診斷與鑒別具有一定的臨床價值。