楊梅英，常 麗

（徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

病竇綜合征是心律失常的一種類型，患者出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥狀，如發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。如有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，則可出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀[1]。心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙[2]。本研究就此例病竇綜合征行埋藏式起搏器植入術(shù)后并發(fā)不完全腸梗阻患者的護(hù)理匯報(bào)如下：

1 病例介紹

患者男，60歲，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)不適，活動(dòng)后稍加重，無(wú)明顯胸痛放射痛，查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩?；颊?周前無(wú)明顯誘因下癥狀再發(fā)，伴胸悶，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，心室率43次/分，自服心寶（5粒，tid）治療，癥狀未見明顯緩解。2018-11-07門診擬“心悸、病態(tài)竇房結(jié)綜合征”收入院，入院時(shí)：神清，精神萎，時(shí)有活動(dòng)后胸悶、心悸，偶有泛酸，飲食睡眠一般，二便自調(diào)。舌淡苔白，脈沉細(xì)，緩而無(wú)力。中醫(yī)辨證為心陽(yáng)不振之心悸，病位在心。西醫(yī)診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。體格檢查：T 36.4℃，P 40次/min，R 18次/min，BP90/60 mmHg。輔助檢查：心電圖示：顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，心室率40次/分，心律齊。心梗三項(xiàng)正常，急查血常規(guī)+CRP：正常范圍。急查腎功+血糖+電解質(zhì)：葡萄糖6.85 mmol/L，甲狀腺功能正常范圍。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

患者入院后常規(guī)檢查，排除藥物所致的持續(xù)、嚴(yán)重等竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率40次/分，活動(dòng)后胸悶、心悸，診斷為病竇綜合征，治療提高心室率，中藥湯劑以溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸為主?；颊咂骄穆书L(zhǎng)期低于40次/min，有長(zhǎng)達(dá)一年的心動(dòng)過(guò)緩史，且臨床出現(xiàn)胸悶不適癥狀，故是起搏器置入的絕對(duì)適應(yīng)癥，擇日行起搏器植入術(shù)。完善術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，通過(guò)病情觀察、用藥護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理及健康宣教，減輕患者焦慮緊張情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高護(hù)理滿意度。入院第二天患者在導(dǎo)管室，穿刺左鎖骨下靜脈，經(jīng)上腔靜脈-右心房送至下腔靜脈，至右室心尖部植入起搏電極，左鎖骨下置單腔埋藏式起搏器，起搏方式：VVI，起搏閾值60次/min?；颊咝g(shù)后第一天晨出現(xiàn)痛、吐、脹、閉癥狀，患者大便2日未行，肛門間斷排氣。全腹CT示：不完全腸梗阻，請(qǐng)普外科會(huì)診后予禁食、抗炎、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持、開塞露及中藥大承氣湯灌腸以行氣通便?；颊咝g(shù)后每日監(jiān)測(cè)局部傷口處情況及全身癥狀，第7日拆線，切口處囊袋無(wú)紅腫、切口對(duì)位對(duì)線良好，無(wú)異常滲出，無(wú)腹痛、腹脹癥狀，患者生命體征平穩(wěn)，心電圖示：起搏心律，心率60次/min。納可，二便自調(diào)，夜寐尚安，康復(fù)出院。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

安慰患者，穩(wěn)定情緒，消除恐懼心理，保證充分睡眠。介紹手術(shù)方法，注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。做好手術(shù)器材的準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，遵醫(yī)囑予潤(rùn)腸膏口服。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

3.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后24 h絕對(duì)臥床，患者平臥6小時(shí)，術(shù)側(cè)肩部制動(dòng)3 d，避免過(guò)度活動(dòng)，術(shù)后6小時(shí)后可取左側(cè)臥位，床頭抬高20°～30°。術(shù)后第3天可逐漸下床活動(dòng)，避免大幅度活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體及用力咳嗽，防止電極脫位。遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，密切觀察起搏器功能，患者有無(wú)異常癥狀和體征，若出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。協(xié)助術(shù)側(cè)肢體的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。巡視患者，及時(shí)了解患者需求予以解決，臥床期間做好生活護(hù)理。

3.3 合并癥護(hù)理

不完全腸梗阻的護(hù)理：中醫(yī)承氣湯辨證施治，藥劑中大黃、芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥、瀉熱通便；厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)、消痞除滿，黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、生地黃、何首烏、肉蓯蓉等補(bǔ)益補(bǔ)氣之品佐使。藥液配制：中藥一劑200 mL加入200 mL溫水內(nèi)，使其溫度保持39℃～41℃，將中藥藥液倒入一次性灌腸袋內(nèi)。備齊用物，協(xié)用物至床旁，核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、藥名，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，臀部移至床邊，用小枕抬高臀部10 cm，墊上一次性墊巾，露出肛門。掛灌腸袋于輸液架上，液面距肛門不超過(guò)30 cm，潤(rùn)滑肛管前端，排氣，輕輕插入直腸10～15 cm，打開調(diào)節(jié)器，調(diào)節(jié)滴速。藥液滴完，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，拔出肛管，協(xié)助恢復(fù)體位，整理床單位，囑咐患者保留1小時(shí)以上。注意密切觀察患者病情，遵醫(yī)囑禁食、止痛、抗炎、補(bǔ)液。腹部按摩：可按順時(shí)針?lè)较?，沿臍周按摩，順序?yàn)椋河蚁隆⒂疑?、左上、左下腹部按摩。中藥灌腸：中藥大承氣湯，保留灌腸，行氣通便[3]。灌腸后墊高臀部，囑患者保留藥液1小時(shí)以上，有利于藥液被腸道充分吸收。操作前后護(hù)士應(yīng)密切觀察患者面色，呼吸等體征有無(wú)異常，有無(wú)不適，如有不適應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。選擇合適的肛管，插入深淺，壓力及藥量均要適宜。在治療期間禁止飲酒，涼性，辛辣刺激，油膩的食物。灌腸時(shí)間宜擇在晚間睡覺前，操作護(hù)士要?jiǎng)幼鬏p柔。術(shù)后及排便后保持肛門周圍的皮膚清潔干燥。

3.4 潛在并發(fā)癥護(hù)理

（1）囊袋感染。無(wú)菌操作，術(shù)后應(yīng)適度的使用抗生素，預(yù)防囊袋感染。（2）囊袋血腫。協(xié)助完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑停用相關(guān)抗凝、抗血小板藥物；加強(qiáng)患者健康教育，告知術(shù)后注意事項(xiàng)。（3）下肢靜脈血栓形成。協(xié)助患者床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，屈伸膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，左上肢制動(dòng)。

3.5 健康教育

指導(dǎo)患者3月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢用力過(guò)度和動(dòng)作幅度過(guò)大，防止電極脫位。教會(huì)患者自測(cè)脈搏。告知患者避免靠近磁場(chǎng)和高電壓的場(chǎng)所。移動(dòng)電話放置遠(yuǎn)離起搏器至少22 cm撥打或接聽電話時(shí)應(yīng)采用對(duì)側(cè)。定期隨診：出院后半年內(nèi)1、3個(gè)月復(fù)診1次，情況穩(wěn)定后每半年復(fù)診1次。家庭干預(yù)：護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)和患者家屬的交流溝通，對(duì)其內(nèi)心需求進(jìn)行了解，盡可能滿足患者及其家屬的合理需求。加強(qiáng)患者家屬的健康指導(dǎo)和心理護(hù)理，讓患者家屬的狀態(tài)保持最佳，進(jìn)而來(lái)更好照顧患者。

4 討 論

起搏器安置術(shù)后最常見的并發(fā)癥有囊袋感染、囊袋血腫和電極脫位，下肢靜脈血栓也比較少見，合并腸梗阻的更為少見。本例患者在起搏器安置術(shù)后20余小時(shí)出現(xiàn)不完全腸梗阻腸梗阻癥狀：痛、吐、脹、閉，這種梗阻屬動(dòng)力性腸梗阻。可能原因：①老年人生理性胃腸分泌、運(yùn)動(dòng)功能下降，術(shù)后使胃腸功能下降為甚。②圍手術(shù)期有思想過(guò)重，應(yīng)激反應(yīng)加重了胃腸功能失調(diào)，胃腸蠕動(dòng)減少、胃腸內(nèi)容不能正常運(yùn)行，導(dǎo)致腸梗阻。因此在圍術(shù)期對(duì)患者實(shí)施科學(xué)合理的臨床醫(yī)療護(hù)理，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥、合并癥，應(yīng)盡早幫助患者盡快康復(fù)，對(duì)提高治療成功率，減輕患者痛苦有積極的臨床意義。