趙彥峰

(鐵嶺市清河區(qū)醫(yī)院骨科，遼寧 鐵嶺 112003)

三踝骨折是指內(nèi)踝、外踝、后踝同時出現(xiàn)骨折或者骨裂，一般由于外展或者外旋型暴力所致，骨折病情比較復雜，治療難度大[1]?，F(xiàn)階段，治療三踝骨折的主要方式為手術，后外側(cè)入路手術可以對脛腓骨后方進行充分的暴露，有利于手術中徹底修復骨折部位[2]。同時，采取內(nèi)固定方法進行治療，可以確保肌肉軟組織覆蓋質(zhì)量佳，手術中可以有效地避免對軟組織造成過度的損傷[3]。本研究對2015年1月-2018年1月收治的60例三踝骨折患者的手術情況進行對照試驗，探討采用后外側(cè)入路復位內(nèi)固定手術治療三踝骨折患者的療效和術后并發(fā)癥。具體研究內(nèi)容報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2015年1月-2018年1月收治的三踝骨折患者作為研究對象，共60例，年齡18-82歲，平均年齡為(55.00±8.20)歲，手術距離受傷時間5-10小時，平均時間為(6.30±1.30)小時，左側(cè)受傷共32例，右側(cè)受傷共28例。納入標準為：均簽署知情同意書，確診為閉合型踝關節(jié)骨折。后踝關節(jié)受累面積>25%，位置移動>2mm。排除標準為：排除合并后踝Pilon骨折，無手術指征等患者。

2 方法：術前對患者的踝關節(jié)進行拍片和CT檢查，了解患者骨折塊的大小、粉碎程度和位置改變情況。對患者進行硬膜外麻醉或者腰麻。手術從后外側(cè)入路，在外踝和跟腱間的中點切開，長度7-10cm，逐漸切開皮膚和皮下組織后，對筋膜層進行分離，在分離的過程中注意保護腓腸神經(jīng)、小隱靜脈，不需要對腓腸神經(jīng)進行顯露。對腓骨短肌進行剝離，對腓骨骨折端進行充分暴露，沿著腓骨短肌、拇長屈肌間隙進入，對后踝、下脛腓后韌帶、后結(jié)節(jié)進行充分的顯露。手術操作者直視下，對骨折端進行清除，使用克氏針由后側(cè)往前側(cè)進針，固定腓骨骨折端。根據(jù)腓骨骨折的實際情況，選擇合適的腓骨遠端解剖型鋼板。沿著腓骨骨折線的走向，根據(jù)患者的骨折類型放置鋼板。對外旋型骨折導致的腓骨下段骨折患者，把鋼板放在腓骨后方；對合并下脛腓骨分離的患者，把鋼板放在腓骨外側(cè)。在骨折近端使用皮質(zhì)骨螺釘進行擰入，在骨折遠端使用皮質(zhì)骨螺釘或松質(zhì)骨螺釘進行擰入。固定腓骨后，進行后踝復位，經(jīng)C型臂X線機透視下，對后踝側(cè)位復位、固定情況進行檢查，確定效果滿意以后則根據(jù)骨折骨塊的大小選擇合適的空心釘進行固定，由后向前依次操作。術后3天開始進行康復運動。術后使用止痛藥和抗生素進行抗感染；使用甘露醇進行脫水和消腫。使用石膏進行外固定1個月，并且將患肢抬高。術后第1天進行被動訓練，術后第2天開始進行主動訓練，逐漸增大運動幅度，以患者耐受為宜。術后2周拆線，術后3個月復查骨愈合情況。術后2個月-3個月進行部分負重運動。

4 結(jié)果：術后3個月隨訪，平均隨訪時間(15.50±3.50)個月。全部患者均使用加強消腫和換藥處理，無切口感染、骨髓炎。足背外側(cè)麻木患者2例，可能與手術過程中牽扯損傷腓腸神經(jīng)相關系。術后X線復查，骨折愈合時間為10-30周，平均愈合時間為(18.00±3.50)周。

討 論

三踝骨折是指內(nèi)踝、外踝、后踝由于外展或者外旋型暴力所致的骨折或者骨裂，骨折病情比較復雜，治療難度大?，F(xiàn)階段，后外側(cè)入路手術可以對脛腓骨后方進行充分的暴露，有利于手術中徹底修復骨折部位。內(nèi)固定方式可以確保肌肉軟組織覆蓋質(zhì)量佳，手術中可以有效地避免對軟組織造成過度的損傷。本研究采用經(jīng)后外側(cè)入路結(jié)合復位內(nèi)固定手術對三踝骨折患者進行治療，結(jié)果顯示，術后3個月隨訪，平均隨訪時間(15.50±3.50)個月。全部患者均使用加強消腫和換藥處理，無切口感染、骨髓炎。足背外側(cè)麻木患者2例，可能與手術過程中牽扯損傷腓腸神經(jīng)相關系。術后X線復查，骨折愈合時間為10-30周，平均愈合時間為(18.00±3.50)周。由此可見，經(jīng)后外側(cè)入路結(jié)合復位內(nèi)固定手術治療三踝骨折，療效確切，操作簡單，術后并發(fā)癥少。手術從后外側(cè)入路，在外踝和跟腱間的中點切開，逐漸切開皮膚和皮下組織后，對筋膜層進行分離，在分離的過程中注意保護腓腸神經(jīng)、小隱靜脈，不需要對腓腸神經(jīng)進行顯露。對腓骨短肌進行剝離，對腓骨骨折端進行充分暴露，沿著腓骨短肌、拇長屈肌間隙進入，對后踝、下脛腓后韌帶、后結(jié)節(jié)進行充分的顯露。在手術操作者直視下，對骨折端進行清除，使用克氏針由后側(cè)往前側(cè)進針，固定腓骨骨折端。根據(jù)腓骨骨折的實際情況，選擇合適的腓骨遠端解剖型鋼板。沿著腓骨骨折線的走向，根據(jù)患者的骨折類型放置鋼板。對外旋型骨折導致的腓骨下段骨折患者，把鋼板放在腓骨后方；對合并下脛腓骨分離的患者，把鋼板放在腓骨外側(cè)。在骨折近端使用皮質(zhì)骨螺釘進行擰入，在骨折遠端使用皮質(zhì)骨螺釘或松質(zhì)骨螺釘進行擰入。固定腓骨后，進行后踝復位，經(jīng)C型臂X線機透視下，對后踝側(cè)位復位、固定情況進行檢查，確定效果滿意以后則根據(jù)骨折骨塊的大小選擇合適的空心釘進行固定，由后向前依次操作。術后3天開始進行康復運動。術后使用止痛藥和抗生素進行抗感染。術后使用止痛藥和抗生素進行抗感染；使用甘露醇進行脫水和消腫。使用石膏進行外固定1個月，并且將患肢抬高懸掛。術后第1天進行被動訓練，術后第2天開始進行主動訓練，逐漸增大運動幅度，以患者耐受為宜。術后2周拆線，術后3個月復查骨愈合情況。術后2個月-3個月進行部分負重運動。后外側(cè)入路的優(yōu)點明顯。后踝骨折是三踝骨折中的治療難點，該類骨折一般發(fā)生在踝骨后外側(cè)，和下脛腓后韌帶、外踝相連接，因此其復位要求和固定要求比較高。現(xiàn)階段，對后踝骨折進行分類治療，對于位置改變較小的患者，可以使用閉合復位和短期外固定治療；如果患者骨折塊位置改變較大，則需要切開進行復位和內(nèi)固定治療[4-6]。據(jù)研究，當踝關節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性降低時，后踝骨折塊可能嚴重累及踝關節(jié)面，甚至于出現(xiàn)后脫位的現(xiàn)象[7-8]。對于該類情況，則需要進行手術治療。

綜上所述，經(jīng)后外側(cè)入路結(jié)合復位內(nèi)固定手術治療三踝骨折，療效確切，操作簡單，顯露充分，創(chuàng)傷小?？梢栽谑中g過程中探查修補下脛腓前韌帶受損部位，可作為三踝骨折治療的理想入路。但是，在手術的過程中，需要注意下面幾點事項：(1)術中分離皮瓣時需要注意保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。在顯露踝關節(jié)時注意在深筋膜層下游離皮瓣，確保皮瓣血供良好。(2)需要在C型臂X線機透視下完成整個手術操作。