于軼鷗

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院 ， 遼寧 遼陽 111000 )

顱骨骨折指的是在暴力或重力的作用下，使得顱骨原有結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的一類骨折。當(dāng)顱骨骨折發(fā)生后，很有可能會(huì)損傷到患者的腦、神經(jīng)以及血管等組織，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)感染、血腫，以及腦脊液漏等并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康造成了非常不利的影響[1-3]。目前，顱骨骨折合并大出血為臨床非常棘手的一項(xiàng)問題，不少患者會(huì)因短期內(nèi)大量出血得不到及時(shí)救治而發(fā)生死亡。基于此，本文以我院收治的35例顱骨骨折合并大出血患者為例，就其搶救護(hù)理方法及效果展開探究，以期為今后的臨床救治工作提供一定參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料：選取我院于2016年6月-2017年9月收治的35例顱骨骨折合并大出血患者為研究對(duì)象，其中男女分別有28例與7例；年齡為20-54歲，平均37.6歲；骨折原因：交通事故受傷17例，高處跌落受傷12例，重物砸傷6例。所有患者經(jīng)急診CT檢查，均符合顱骨骨折合并大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中20例伴發(fā)硬膜下血腫，15例伴發(fā)硬膜外血腫；31例口鼻腔大量出血，4例顱內(nèi)嵌入了異物；到達(dá)病房中，3例躁動(dòng)不安，32例處于程度不同的昏迷狀體；9例血壓正常，26例休克。

2 方法：(1)病情評(píng)估與心理護(hù)理。待患者進(jìn)入到病區(qū)以后，接診的護(hù)理人員應(yīng)熟練應(yīng)用GCS(格拉斯哥昏迷)評(píng)分法以及簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)-AIS 98來準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，以期為臨床搶救工作提供可靠指導(dǎo)。此外，對(duì)于處于清醒狀態(tài)的患者，會(huì)出現(xiàn)緊張不安、恐懼等心理，針對(duì)此種情況，護(hù)理人員應(yīng)做好患者的心理護(hù)理工作，以耐心、平穩(wěn)的語氣鼓勵(lì)并安慰患者，激發(fā)其治療的信心。(2)維持呼吸道處于暢通狀態(tài)。當(dāng)顱骨骨折合并大出血時(shí)，其血液通常是從后鼻腔向口腔流入，最后進(jìn)入氣道中，再加上患者意識(shí)障礙，使得咳嗽反射及吞咽功能均喪失，無法順利排出呼吸道內(nèi)的分泌物，從而引起誤吸、呼吸危象甚至窒息的情況。本實(shí)驗(yàn)中，有31例患者口鼻腔出現(xiàn)大量出血的情況，待其入院后，立即幫助他們將頭偏向一側(cè)，并采用吸引器從口腔將氣道內(nèi)的血液吸出，切不可從鼻腔進(jìn)行吸引，以免因負(fù)壓而加重患者的出血癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)舌根后墜的癥狀時(shí)，護(hù)理人員可將其下頜托起，或是放置口咽通氣管，采用面罩進(jìn)行吸氧，并盡可能快地展開切管切開或氣管插管等操作，以維持呼吸道處于暢通狀態(tài)，同時(shí)用氣囊充氣，以免血液向氣道流入，從而引發(fā)誤吸。對(duì)于躁動(dòng)患者，嚴(yán)禁使用嗎啡安定類等鎮(zhèn)靜劑，防止對(duì)呼吸產(chǎn)生抑制作用。本組中共有3例患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安的情況，無法順利配合治療，在向其緩慢靜脈注射10mg的安定后，出現(xiàn)了窒息的情況，經(jīng)搶救后呼吸得以恢復(fù)。此外，護(hù)理人員還應(yīng)在床邊備好呼吸機(jī)，如有必要，可向患者應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸[4]。(3)抗休克治療。對(duì)于顱骨骨折合并大出血患者而言，多數(shù)為顱骨骨折線損傷，穿透了顱底靜脈竇及動(dòng)靜脈，對(duì)頸動(dòng)脈、篩動(dòng)脈以及蝶腭動(dòng)脈等造成累及，從而導(dǎo)致脈性鼻出血癥狀。損傷時(shí)出血癥狀比較嚴(yán)重，在外傷不救后患者便會(huì)發(fā)生休克。此時(shí)，為成功搶救患者，就應(yīng)將其有效循環(huán)血量盡快恢復(fù)，盡早建立起靜脈通道(超過2條)，如有必要，還需展開中心靜脈置管，并遵循休克輸液的原則，先將復(fù)方氯化鈉及葡萄糖溶液等晶體液快速輸入患者體內(nèi)，以增加他們的心博出量以及回心血量，隨后向患者輸入全血等膠體液，有效減少晶體液朝血管外的滲入。因此，護(hù)理人員應(yīng)緊急配血，及時(shí)向患者應(yīng)用止血?jiǎng)?，如有必要，還需使用血管活性藥物(如多巴胺)，從而維持血壓在12/8-16/10 Kpa的范圍內(nèi)，并保持腦灌注量。與此同時(shí)，還需做好患者的保暖工作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血氧飽和度及心電情況，每隔5分鐘對(duì)患者的呼吸、脈搏及血壓測(cè)量1次，認(rèn)真觀察其面色、瞳孔、意識(shí)等變化情況，并將尿量詳細(xì)記錄下來。本實(shí)驗(yàn)中，26例患者的血壓在入院后迅速降低，通過向其快速輸血及復(fù)方氯化鈉，使得血壓有所回升。在休克擴(kuò)容以后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者腦再灌注損傷情況予以高度重視，并盡早使用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素。(4)及時(shí)控制出血。顱骨骨折患者通常還會(huì)出現(xiàn)頭皮損傷出血的情況，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)加壓包扎，傷口局部無需沖洗、用藥，采用消毒紗布將外露組織保護(hù)起來，并用干紗布進(jìn)行適當(dāng)包扎，防止局部受壓。本實(shí)驗(yàn)中有4例患者的顱內(nèi)嵌入了異物，對(duì)硬腦膜竇造成損傷，導(dǎo)致出血嚴(yán)重，立即給予棉墊進(jìn)行加壓包扎。考慮到顱底骨折會(huì)因損傷顱內(nèi)動(dòng)脈或顱底血管而引起大出血，而止血不及時(shí)就會(huì)因失血過多死亡，因此，在患者出現(xiàn)大出血時(shí)，首先應(yīng)對(duì)其頸總動(dòng)脈進(jìn)行壓迫，將出血減緩，倘若方法無效，還可請(qǐng)耳鼻喉科的醫(yī)生采用凡士林紗條進(jìn)行鼻孔填塞或耳鼻填塞進(jìn)行止血。(5)準(zhǔn)備手術(shù)。在對(duì)患者展開抗休克治療的同時(shí)，還應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括幫助患者導(dǎo)尿，抽血檢查，備皮、配血等，當(dāng)患者抗休克得到好轉(zhuǎn)后，將高顱壓降低，盡快開展DSA(數(shù)字減影血管造影)或開顱手術(shù)。

3 結(jié)果：本組35例患者在接受緊急抗休克治療后送入手術(shù)室，接受開顱及血腫清除術(shù)治療。其中，3例術(shù)后死亡，其余32例均康復(fù)出院，搶救成功率為91.4%(32/35)。

4 結(jié)論：顱骨骨折合并大出血屬于非常嚴(yán)重的一類疾病，治療難度較大，且患者死亡率較高，可達(dá)到40%，再加上難以精確查找患者出血的來源及損傷具體部位，容易錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)[5-6]，使得患者因大量出血而出現(xiàn)休克，最終與短時(shí)間內(nèi)發(fā)生死亡。由此可見，對(duì)于顱骨骨折合并大出血患者而言，時(shí)間就是生命，在急診室時(shí)就應(yīng)對(duì)患者顱骨骨折及并發(fā)癥的類型、嚴(yán)重程度等進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確辨別，并立即采取針對(duì)性的處理對(duì)策，包括氣管插管術(shù)，建立起2條以上靜脈通道，將休克糾正的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，盡早對(duì)患者展開開顱血腫清除或DSA手術(shù)，以促進(jìn)其搶救成功率的提高。