盧炳肖 周振魏 陳海秋

(廣西貴港市覃塘人民醫(yī)院骨二科 ， 廣西 貴港 537121 )

肱骨踝上骨折是臨床上較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，在兒童群體中的發(fā)生率非常高，兒童肱骨髁上骨折約占兒童骨折的3%-18%，兒童出現(xiàn)肱骨髁上骨折后，如不接受及時(shí)的治療，或者治療不當(dāng)很可能會(huì)引起缺血性痙攣、肘部畸形或者關(guān)節(jié)功能障礙等，對(duì)兒童的身體健康和生長(zhǎng)發(fā)育都會(huì)帶來(lái)很大的不良影響。我院采取徒手復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)對(duì)兒童肱骨髁上骨折進(jìn)行治療，取得了較好的治療效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2012年1月-2018年1月我院收治的43例兒童肱骨髁上骨折患者，包括男25例，女18例；年齡4-13歲，平均為(7.6±1.3)歲。跑步摔傷的患兒有20例，騎車(chē)摔傷的患兒有15例，高處墜落摔傷的患兒有8例，骨折Gartland分型：Ⅱ型患兒16例，Ⅲ型患兒27例?；純菏軅辆驮\時(shí)間為1小時(shí)-2天，平均(12.8±2.5)小時(shí)。排除開(kāi)放性骨折、多發(fā)性骨折及伴有血管神經(jīng)損傷的病例。

2 方法：對(duì)于入院時(shí)間未超過(guò)6小時(shí)的患兒，以及腫脹不明顯的患兒，在入院時(shí)即對(duì)患兒進(jìn)行急診手術(shù)。如果患兒在入院時(shí)已出現(xiàn)明顯的腫脹，需要先使用石膏托外固定對(duì)患兒的患肢進(jìn)行制動(dòng)，對(duì)患兒進(jìn)行消腫治療，等到患兒患肢的水腫消退之后再對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Flynn等[1]肘關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本次治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：患兒肘關(guān)節(jié)的提攜角丟失 0°-5°，運(yùn)動(dòng)丟失 0°-5°；良：患兒肘關(guān)節(jié)的提攜角丟失 5°-10°，運(yùn)動(dòng)丟失 5°-10°；一般：患兒肘關(guān)節(jié)的提攜角丟失 10°-15°，運(yùn)動(dòng)丟失 10°-15°；差：患兒肘關(guān)節(jié)的提攜角丟失>15°，運(yùn)動(dòng)丟失>15°。

4 結(jié)果：治療完成后，對(duì)所有患兒進(jìn)行6-12個(gè)月的隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為(9.5±2.0)個(gè)月。所有患兒的骨折全部愈合，肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)基本恢復(fù)。沒(méi)有患兒出現(xiàn)針道感染、肘內(nèi)翻畸形等術(shù)后并發(fā)癥。2例患兒術(shù)后出現(xiàn)骨化性肌炎，1例患兒出現(xiàn)遲發(fā)型尺神經(jīng)麻痹，主要原因?yàn)榭耸厢樥蹚澓蟀毯壅尺B壓迫，為患兒取出克氏針后，患兒的粘連松解，對(duì)患兒進(jìn)行2周的觀察之后恢復(fù)至正常狀態(tài)。本次治療效果為優(yōu)的患兒有29例，所占比例為67.44%，治療效果為良的患兒有10例，所占比例為23.26%，治療效果為一般的患兒有4例，所占比例為9.30%，治療效果為差的患兒有0例，所占比例為0，治療總優(yōu)良率為90.70%。

討 論

兒童肱骨髁上骨折一般由間接暴力所引起，兒童的肘部關(guān)節(jié)在伸直或者半屈曲位時(shí)跌倒手掌著地，地面的反作用力經(jīng)手張和前臂傳導(dǎo)到肘部，會(huì)在其肱骨踝上形成剪力導(dǎo)致骨折，如果兒童在跌倒時(shí)，還受到側(cè)方暴力的影響，會(huì)使兒童出現(xiàn)骨折尺偏、橈偏或者骨折旋轉(zhuǎn)移位。在對(duì)兒童肱骨髁上骨折進(jìn)行復(fù)位時(shí)，要盡早對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)，提升對(duì)患兒的治療效果。

1術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備：首先對(duì)患兒骨折的移位進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)患兒的患肢進(jìn)行X線(xiàn)檢查，利用X線(xiàn)能夠方便的對(duì)患兒骨折端前后的移位以及側(cè)方移位進(jìn)行判斷，但是對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨折合并旋轉(zhuǎn)移位的患兒進(jìn)行判斷較為困難，尤其是對(duì)患兒骨折的內(nèi)旋還是外旋判斷較為困難。在有必要的情況下，可對(duì)患兒進(jìn)行肘關(guān)節(jié)CT平掃+骨三維重建檢查。對(duì)于出現(xiàn)骨折移位的患兒，在旋轉(zhuǎn)移位沒(méi)有出現(xiàn)在正側(cè)位 X 線(xiàn)片上的情況下，遠(yuǎn)近端的橫徑是相等的；如果患兒出現(xiàn)了旋轉(zhuǎn)移位，無(wú)論是內(nèi)旋移位還是外旋移位，骨折兩端的橫徑都不會(huì)相等[2]。當(dāng)患兒的遠(yuǎn)折端骨折出現(xiàn)內(nèi)旋時(shí)，正位X線(xiàn)片檢查會(huì)顯示鷹嘴窩內(nèi)側(cè)皮質(zhì)密度較高，清楚可見(jiàn)，肱骨小頭居中，尺橈骨近端重疊；側(cè)位X線(xiàn)片會(huì)顯示肱骨小頭偏前，尺橈骨近端重疊較少。當(dāng)患兒出現(xiàn)遠(yuǎn)折端外旋時(shí)，正位 X 線(xiàn)片示鷹嘴窩外側(cè)皮質(zhì)密度較高，清楚可見(jiàn)，甚至呈“X”形，肱骨小頭明顯偏外，尺橈骨近端分離；側(cè)位 X 線(xiàn)片示肱骨小頭偏后，尺橈骨近端重疊較多。對(duì)患兒的骨折類(lèi)型進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷之后，需要選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于急診入院的患兒，在骨折時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)、患肢腫脹不明顯的情況下，可考慮對(duì)患兒進(jìn)行急診手術(shù)。如果患兒在入院時(shí)患肢已經(jīng)出現(xiàn)較為明顯的腫脹，可以先使用石膏對(duì)患兒的患肢進(jìn)行臨時(shí)外固定制動(dòng)5-7天，必要時(shí)可適當(dāng)使用脫水劑；一般建議石膏托固定角度為屈肘120°左右，如屈肘<90°容易引起肘關(guān)節(jié)靜脈回流障礙，腫脹消退不易，且易并發(fā)肘部張力性水泡，甚至并發(fā)Volkmann 缺血性攣縮，需引起注意。

2 徒手復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)：在使用徒手復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)對(duì)兒童肱骨髁上骨折進(jìn)行治療時(shí)，手法復(fù)位是對(duì)患兒進(jìn)行治療的關(guān)鍵所在，滿(mǎn)意的復(fù)位可以最大限度的減少畸形的發(fā)生。在對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵循“寧橈勿尺，寧橈外旋勿尺內(nèi)旋”的原則。手術(shù)開(kāi)始時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行半屈肘位牽引，持續(xù)的牽引能夠使肌肉松弛后解決重疊移位的問(wèn)題，然后矯正骨折的旋轉(zhuǎn)與側(cè)方移位。在對(duì)尺偏型骨折患兒進(jìn)行治療時(shí)，由于患兒常伴有遠(yuǎn)折端內(nèi)旋，所以需要加大前臂的旋后角度對(duì)患兒進(jìn)行矯正。有部分學(xué)者認(rèn)為[3]，在對(duì)髁上骨折復(fù)位可否接受進(jìn)行判斷時(shí)，要觀察遠(yuǎn)折端有無(wú)前后與側(cè)向傾斜，恢復(fù)對(duì)線(xiàn)比對(duì)位重要。如果術(shù)后出現(xiàn)對(duì)位不良可以通過(guò)骨膜的再生功能進(jìn)行重新塑形。在手法復(fù)位過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)復(fù)位困難或者復(fù)位后再移位的現(xiàn)象，在對(duì)患兒進(jìn)行手法維持復(fù)位的同時(shí)，可以使用1.5-2.0MM的克氏針先從外上髁穿刺進(jìn)針進(jìn)行臨時(shí)固定，維持復(fù)位后狀態(tài)，在C臂機(jī)下證實(shí)骨折復(fù)位良好之后，再?gòu)膬?nèi)上髁交叉打入第2枚克氏針；如果骨折復(fù)位不良，可適當(dāng)退出克氏針，剛好進(jìn)入斷端時(shí)，再利用克氏針撬撥引導(dǎo)復(fù)位[4]。在利用克氏針對(duì)患兒進(jìn)行治療時(shí)，由于兒童肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)菲薄，近折端的肱骨干細(xì)小，經(jīng)皮穿針難度較大，可以用手指做導(dǎo)向經(jīng)肱骨外髁進(jìn)針，這樣能夠大大提升穿針的準(zhǔn)確性。肱骨內(nèi)上髁進(jìn)針固定容易引起尺神經(jīng)的損傷，拇指捫及尺神經(jīng)將其推向后方，以便安全進(jìn)針。在對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，如果患兒出現(xiàn)尺神經(jīng)刺激癥狀，應(yīng)及時(shí)拔除克氏針并進(jìn)行重新定位。