鄭 芝，陳 竹，張 遠(yuǎn)，陳 娜，駱弟琴，陽和平

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002）

小兒腹瀉是一種以大便性狀改變及次數(shù)增多為特點(diǎn)的，可由多因素、多病原引起的消化道綜合征，是導(dǎo)致兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙，甚至死亡的重要原因之一[1]。調(diào)查[2]顯示，我國全國人口的腹瀉病發(fā)病率0.17～0.70次/人年，而5歲以下兒童發(fā)病率則高達(dá)2.50～3.38次/人年。傷食瀉在小兒泄瀉實(shí)證中的發(fā)病率僅次于濕熱瀉，是小兒泄瀉的常見證型之一[3]。陳竹主任醫(yī)師運(yùn)用推拿治療小兒傷食瀉，辨證準(zhǔn)確、選穴靈活，療效顯著。筆者幸從跟師筆記中總結(jié)了陳竹主任醫(yī)師對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒推拿這一經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)且療效顯著[4]的治療方法值得推廣。

1 傷食瀉病因病機(jī)及治則

1.1 內(nèi)傷飲食、脾運(yùn)失健

小兒形氣未充、臟腑嬌嫩，胃腸功能發(fā)育不完全，又因?yàn)樾荷L發(fā)育迅速，對(duì)營養(yǎng)的需求相對(duì)較多，胃腸道負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，加之小兒飲食不知自節(jié)，若喂養(yǎng)不當(dāng)，則易內(nèi)傷飲食。中醫(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化，上輸水液及水谷精微物質(zhì)于頭目心肺；胃主受納，將水谷下降于小腸，分清泌濁、傳導(dǎo)糟粕下行；脾胃調(diào)和，各司其職，則內(nèi)安。脾胃為飲食所傷，功能失常，則完谷不化、水液不運(yùn)，夾雜而下，發(fā)為泄瀉。癥見：飽脹、不欲食，腹痛則瀉、瀉后痛減，瀉下不暢、粘而臭穢，下利清谷，苔膩，脈滑或弦緊，指紋滯。

1.2 運(yùn)脾和胃、消食化滯

治療傷食瀉“運(yùn)脾”為先，調(diào)和脾胃，脾運(yùn)漸復(fù)，脾升胃降有常，水谷精微敷布、糟粕傳導(dǎo)循常規(guī)，清濁可分、大便實(shí)也。

2 推拿選穴及依據(jù)

2.1 小兒推拿取穴特點(diǎn)

小兒推拿取穴不同于成人推拿選取傳統(tǒng)經(jīng)穴：基于“手診觀色”的觀點(diǎn)[5-7]，在實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，成為小兒推拿中五指對(duì)應(yīng)五臟取穴的理論基礎(chǔ)?！缎和颇脧V義》，將手掌看成是身體和臟腑的縮影，而臟腑與遍及全身的經(jīng)絡(luò)穴位是一個(gè)不分割的整體，故而按摩臟腑于手掌的反映點(diǎn)亦起到刺激相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)的作用，從而起到保健或治療效果。且小兒手掌神經(jīng)末梢較敏感，可刺激這些敏感的神經(jīng)末梢感受器，通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)臟腑功能。從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中得出：手部取穴簡便易行，患兒不易恐懼，依從性較高。故小兒推拿多于手掌選穴。

2.2 治療小兒泄瀉選穴原理

2.2.1 脾經(jīng)：兒科專著《幼幼集成·泄瀉證治》提出：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃?！薄队卓漆t(yī)學(xué)指南·吐瀉諸癥》曰：“瀉出下焦，乃腸胃之病……脾氣逆下則為泄瀉?！笨梢娖⒂谛篂a的治療中占有極其重要的地位，故選脾經(jīng)為主穴，小兒脾常不足，脾經(jīng)宜補(bǔ)。

2.2.2 大腸經(jīng)：《小兒推拿秘旨》指出：大腸多病泄瀉，主張以“推抹大腸”來治療其病。故取大腸經(jīng)與脾經(jīng)相配，補(bǔ)瀉相承，以運(yùn)脾清腸，上輸精微，下傳糟粕，轉(zhuǎn)津以實(shí)大便。

2.2.3 神闕：《幼科推拿秘書》明確指出：“神闕揉此止瀉痢”。故取神闕，以至。

2.2.4 摩腹：《厘正按摩要術(shù)》中有記載摩腹：“治傷乳食”。加上長期臨床經(jīng)驗(yàn)證明摩腹對(duì)于小兒胃腸道疾病，如厭食、腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等有顯著療效。

2.2.5 龜尾、上七節(jié)骨：小兒推拿專著《四明·陳氏按摩經(jīng)》中就描述了掐龜尾與揉臍并用“治兒水瀉”的手法；在此基礎(chǔ)上《幼科推拿秘書》增加了擦七節(jié)骨之法：“……擦七節(jié)骨：此治瀉痢之良法也”。故取其穴，成治瀉良法。

2.2.6 捏脊：《難經(jīng)·六十七難》曰：“陰病行陽，俞在陽……”即五臟有病，背俞穴多為其反應(yīng)點(diǎn)，《素問·長刺節(jié)論》也提出了：“迫藏刺背，背俞也”；《素問·陰陽應(yīng)象大論》指說明五臟有病多刺背俞穴治療，而行于背部，夾督脈伴太陽膀胱經(jīng)而行的華佗夾脊穴，也具有調(diào)理樞紐作用[8]。故中醫(yī)認(rèn)為捏脊具有調(diào)節(jié)陰陽、調(diào)和臟腑、調(diào)理氣血、通經(jīng)活絡(luò)、固培元?dú)獾淖饔肹9]。是以捏脊為結(jié)束手法，以調(diào)理臟腑氣機(jī)、固本培元。

3 治療小兒腹瀉推拿手法

3.1 操作流程

補(bǔ)雙側(cè)脾經(jīng)：脾經(jīng)取小兒拇指橈側(cè)，以術(shù)者拇指指腹螺紋面或橈側(cè)由患兒拇指指尖推向指根，200～300次，80～100次/分為宜。清雙側(cè)大腸經(jīng)：大腸經(jīng)取小兒食指橈側(cè)緣指尖至虎口，以術(shù)者拇指指腹螺紋面或橈側(cè)由患兒食指尖推至虎口是為補(bǔ)大腸，反之為清，200～300次，80～100次/分為宜。按揉神闕：用中指指腹螺紋面按于神闕，食指在上加壓，按揉神闕，100～300次，100次/min為宜。摩腹：掌心貼于患兒臍部，逆時(shí)針從臍開始推摩漸至全腹，后又逐漸縮小至臍，再予同樣的手法順時(shí)針摩腹，順、逆各200次，約6 min，取平補(bǔ)平瀉之意。推上七節(jié)骨：在腰骶部正中線上，取尾骨端至第四腰椎棘突一段，用拇指由下向上推，推100～300次，約3 min。揉龜尾：用中指指端按于尾骨端至肛門連線的中點(diǎn)處，與按揉闌門相同手法，按揉150次即可。捏脊：起于尾椎，用雙手拇指指腹抵住患兒正中線兩側(cè)皮膚后向前推擠，同時(shí)食中兩指指腹向后拿捏患兒兩側(cè)皮膚，雙手交替捻動(dòng)，沿脊邊捏邊向前推進(jìn)，止于大椎穴兩側(cè)止，于脾俞、胃俞水平處稍提起患兒皮肉，一般3～5遍即可。

3.2 注意事項(xiàng)

小兒皮膚嬌嫩、敏感，操作時(shí)應(yīng)借助推拿油、爽身粉等有潤滑作用的介質(zhì)；按照推拿手法指示方向單向操作，切忌來回操作；結(jié)合患兒耐受力決定操作頻次，力度、速度適中、均勻。

4 典型病案

患兒歐陽某某，女，1歲1個(gè)月，初診日期：2017年7月20日，主訴：大便稀，次數(shù)增多2+天，癥見：大便4～6次/d，狀如稀糊，夾不消化食物殘?jiān)?，味酸臭。易哭吵，不思食。查體：精神煩躁、易激惹，心肺（-），腹部叩診鼓音，腹脹拒按，腸鳴音活躍：5～7次/min。舌淡紅，苔黃厚膩，紋紫滯。

中醫(yī)診斷：泄瀉 傷食瀉；治療：以運(yùn)脾導(dǎo)滯為法，補(bǔ)脾經(jīng)300次（雙側(cè)），清雙側(cè)大腸200次（雙側(cè)），揉闌門、天樞各100次，順、逆時(shí)針摩腹各200次，揉雙側(cè)足三里100次，擦上七節(jié)骨30次，按揉龜尾150次，捏脊3遍。囑清淡飲食。

二診：2017年7月22日，患兒大便次數(shù)減少，2次/d，仍不成形，未見不消化食物殘?jiān)?。較前日多進(jìn)牛乳150 mL。查體：同前。繼予以上治療，醫(yī)囑同前。

三診：2017年7月23日，患兒昨日大便3次，稀糊狀，夾不消化食物殘?jiān)履虄纱危端岢?，哭吵、不欲食。查體：煩躁不安，心肺（-），腹部叩診鼓音，腹脹拒按，腸鳴音5～6次/min。舌紅，苔黃厚膩，紋紫滯。追問飲食，家長訴患兒前日食欲可，故添加豬肉、雞蛋等輔食。今加推板門穴2 min，囑患兒家長清淡飲食，繼觀病情變化。

四診：2017年7月26日，患兒連續(xù)推拿治療6日，大便日2次，色黃、質(zhì)軟、成形，無特殊臭味，未夾不消化食物殘?jiān)?。查體：精神可，心肺腹（-）。囑患兒家長可逐漸少量添加輔食。

門診隨訪1周，家長喂養(yǎng)得當(dāng)，無明顯不適。

總結(jié)：推拿治療小兒傷食瀉，是一種經(jīng)濟(jì)、安全、療效顯著的治療方法，作為輔助療法亦對(duì)縮短病程、減輕患兒不適癥狀有重要作用，值得臨床推廣、運(yùn)用。