鄭民華 巴突爾·艾克木 王光帥

腹腔鏡技術(shù)對(duì)外科學(xué)具有里程碑式的意義，也為胃癌的治療開啟了新篇章。1993年，日本學(xué)者Kitano完成世界上第1例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)[1]。14年之后，他通過一項(xiàng)包含16個(gè)中心、1294例腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)的臨床研究，宣告腹腔鏡手術(shù)對(duì)腫瘤的根治效果不遜于開腹手術(shù)[2]。經(jīng)過近30年的發(fā)展，如今的腹腔鏡外科不再一味追求切口大小、淋巴結(jié)清掃范圍，器官功能的保護(hù)和保留正受到越來越多的關(guān)注。

胃癌根治術(shù)中的消化道重建與胃癌術(shù)后生理功能密切相關(guān)，也從一方面決定著手術(shù)的成敗。本文擬從腹腔鏡下遠(yuǎn)端和近端胃癌根治術(shù)——2種保留殘胃的手術(shù)方式為切入點(diǎn)，分析探討不同的消化道重建術(shù)式對(duì)胃食管反流病發(fā)生的影響及其預(yù)防策略。

一、腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建原則與選擇方式

關(guān)于如何界定腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)目前的共識(shí)，胃癌手術(shù)全腹腔鏡消化道重建的定義可分為狹義和廣義：狹義是指所有的消化道重建均在腹腔內(nèi)完成，小切口僅用于標(biāo)本取出標(biāo)本；廣義是指利用而不延長(zhǎng)取標(biāo)本的小切口，體外完成小部分操作，例如空腸-空腸吻合等[3]。

腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建遵循與傳統(tǒng)方式相同的原則，即：保證切緣安全、吻合口盡可能少、術(shù)后功能良好、便于術(shù)后復(fù)查[4]。保證以上前提下根據(jù)手術(shù)方式選擇不同重建方式：遠(yuǎn)端胃切除后的BillrothⅠ式、Ⅱ式和Roux-en-Y吻合，全胃切除采用的FETE（functional end-to-end）法、Overlap（順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合）法等食管空腸吻合，近段胃切除后的食管胃吻合、空腸間置等。隨著微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，在經(jīng)典的重建方式基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)或聯(lián)合方式也層出不窮，包括Braun吻合、非離斷式食管空腸改良Roux-en-Y吻合術(shù)與空腸P袢代胃術(shù)等，其在操作性、安全性、功能保留等方面的表現(xiàn)也各有優(yōu)劣。

二、腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建

完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建的方式主要有BillrothⅠ式、Ⅱ式以及Roux-en-Y吻合。自1881年Billroth完成第1例胃部分切除手術(shù)以來，BillrothⅠ式吻合術(shù)便因其更符合解剖生理、操作相對(duì)簡(jiǎn)易被奉為術(shù)中經(jīng)典，目前在亞太地區(qū)仍然盛行。100多年的時(shí)間足以驗(yàn)證這種手術(shù)的可靠性，也能使其缺陷昭然若揭：幽門括約肌的喪失讓十二指腸內(nèi)容物能夠輕易流入殘胃及食管中[5]，甚至造成Barrett食管、食管腺癌和殘胃癌等嚴(yán)重后果[6-7]。亦有學(xué)者認(rèn)為，胃食管角（His角）的增大是導(dǎo)致Billroth式重建后胃食管反流病發(fā)生的原因之一[8]：BillrothⅠ術(shù)后胃張力明顯增加，受牽拉的胃體與食管夾角平均可達(dá)102.5°，較Roux-en-Y吻合術(shù)后的82.2°有明顯擴(kuò)大，易使賁門受到胃內(nèi)容物更直接的沖擊。此外，His角變鈍還可能影響食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）的正常功能[9-10]。LES是控制食管出口的閥門，其壓力降低或松弛失調(diào)是引起胃食管反流的主要原因。

相比之下，BillrothⅡ式及Roux-en-Y式手術(shù)胃體更多受到向下而非向右的張力，對(duì)His角的影響較小，反流也相對(duì)較少發(fā)生[11]。也有理論提出胃小彎側(cè)淋巴結(jié)清掃可影響His角大?。焊闻K的支持可以在一定程度上保護(hù)胃食管交界處在胃內(nèi)壓增加時(shí)過度伸展，然而胃小彎結(jié)締組織的消失可能會(huì)削弱這一支持力[12]。因此選擇在BillrothⅡ式吻合重建時(shí)，我國腹腔鏡胃癌手術(shù)指南[4]推薦在距胃空腸吻合口10～15 cm處行空腸輸入袢、輸出袢之間Braun吻合，優(yōu)點(diǎn)是可以減少堿性反流性胃炎的發(fā)生[13]，同時(shí)不破壞腸管的連續(xù)性，不影響吻合口血供，降低十二指腸內(nèi)張力，減少十二指腸殘端瘺的發(fā)生。

十二指腸胃食管反流?。╠uodenogastroesophageal refluxdisease，DGERD）是遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后反流的另一主要原因，指十二指腸內(nèi)容物逆行流入胃內(nèi)、隨后進(jìn)入食管的病理現(xiàn)象。DGERD不僅能引起嚴(yán)重反流癥狀還可損傷食管黏膜，造成胃、食管上皮化生甚至惡變。Roux-en-Y吻合克服了BillrothⅠ式吻合吻合口張力大和BillrothⅡ式吻合膽汁反流的內(nèi)在缺陷，可有效預(yù)防和治療術(shù)后堿性反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥[14-15]。據(jù)報(bào)道Roux-en-Y吻合術(shù)后內(nèi)鏡下膽汁反流發(fā)生率為15.8%，此比例在BillrothⅡ吻合術(shù)后達(dá)到75.9%[16]。除此以外，間置空腸的雙通道法也已成為遠(yuǎn)端胃切除中的改進(jìn)吻合方式，有研究指出雙通道吻合術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率為9.1%，較BillrothⅠ術(shù)后的17.0%略低但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Roux-en-Y術(shù)比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。

三、腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)后消化道重建

近端胃切除較全胃切除能更好地保留胃的營養(yǎng)功能，但胃食管反流病和吻合口狹窄的發(fā)生有時(shí)卻難以避免。胃食管吻合術(shù)是近端胃切除術(shù)后常見的消化道重建方式，隨著技術(shù)、器械以及手術(shù)理念的更新，新的吻合方式比如Double-flap、OrVil等不斷涌現(xiàn)，而食管空腸吻合術(shù)領(lǐng)域也已形成空腸儲(chǔ)袋間置法、雙通道法、空腸間置法等百家爭(zhēng)鳴之勢(shì)。

胃食管吻合是近端胃切除術(shù)中最簡(jiǎn)單易行的方式，然而未經(jīng)適當(dāng)改進(jìn)的直接吻合法往往引起術(shù)后胃食管反流病的發(fā)生[18]。通常，近端胃切除之后運(yùn)用類似Toupet的胃底折疊方式可在一定程度上預(yù)防反流[19]，然而實(shí)施此種折疊術(shù)有時(shí)受制于殘胃的寬度和體積，此時(shí)Double-flap法不失為一種有益的嘗試。Double-flap法是在切除近端胃之后于殘胃前壁的漿肌層打開一扇“對(duì)開式窗”，食管下端從窗口下緣進(jìn)胃，后關(guān)閉“窗戶”以胃體漿基層包繞食管外膜[20]。較之于OrVil法，此吻合術(shù)術(shù)后反流發(fā)生率和制酸類藥物使用率明顯降低[19]，其綜合效果有待更多高質(zhì)量臨床研究的證實(shí)。

空腸間置也是目前近端胃癌根治術(shù)后較為常用的吻合方式，以其是否行近端空腸折疊、是否與胃有共同通道被分為空腸間置法、儲(chǔ)袋間置法及雙通道間置法等?？漳c間置術(shù)因增加殘胃的容積且食物經(jīng)十二指腸而更加符合生理，可明顯減輕反流癥狀，但也因其操作復(fù)雜、吻合口多、效果尚不確切等缺點(diǎn)尚未被臨床廣泛應(yīng)用。Tokunaga等[18]通過洛杉磯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較空腸間置和傳統(tǒng)胃食管吻合術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率后發(fā)現(xiàn)，空腸間置法明顯改善患者術(shù)后食管炎的嚴(yán)重程度。另一項(xiàng)不區(qū)分經(jīng)腹腔鏡或開腹的近端胃切除術(shù)后重建的系統(tǒng)性回顧指出，食管空腸吻合及食管管狀胃吻合術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率為4.5%～12.9%，明顯低于單純胃食管吻合組的28.6%，在預(yù)防反流方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)越性；其中單通道和雙通道間置法較儲(chǔ)袋間置法發(fā)生反流性食管炎的比例更低，而其二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]。在目前有限的研究樣本下也許尚不能定奪幾種食管空腸吻合術(shù)孰優(yōu)孰劣，但近端胃癌根治術(shù)后消化道重建的靈活性的確給外科醫(yī)師提供了更多發(fā)揮創(chuàng)造力的空間。

四、結(jié)語

我國胃癌占亞洲新發(fā)病例數(shù)的42%，且80%以進(jìn)展期為主[22]。雖然我國腹腔鏡胃癌手術(shù)起步較晚，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)和認(rèn)識(shí)的提升，腹腔鏡胃癌手術(shù)開展越來越多。目前國內(nèi)許多專家在一些日韓首創(chuàng)的全腹腔鏡消化道重建方式基礎(chǔ)上，結(jié)合自身技術(shù)特點(diǎn)和中國病例特點(diǎn)，將這些方式進(jìn)行了改良，亦取得良好效果。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和人工智能的發(fā)展和應(yīng)用，胃癌外科正迎來一個(gè)更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)、更智能的時(shí)代，未來醫(yī)學(xué)技術(shù)的走向也愈發(fā)難以預(yù)料。然而在這無窮的創(chuàng)新空間之下唯一有把握確定的是，保證患者的安全性和腫瘤的根治性永遠(yuǎn)是外科醫(yī)師的第一使命。