任葆勝， 趙進委， 蔣利強， 王 云， 王剛剛

臨床資料

患者女，45歲。2017年6月21日因尿頻尿急伴右側(cè)腰背部酸脹不適入院。入院后行腹部B超及CT檢查顯示右側(cè)雙腎盂、雙輸尿管畸形，右上輸尿管下段狹窄伴右上腎盂及輸尿管積水。2017年6月26日在全麻下行后腹腔鏡下右側(cè)重復腎重復輸尿管切除術。術中見右上腎積水萎縮，右上輸尿管全程擴張；游離右腎上極及背側(cè)，使用超聲刀切除囊變的上位腎，分離擴張的右上輸尿管并完整取出，右后腹膜留置引流管。術后引流管持續(xù)有淡黃色液體引出，每日量100～300 mL，考慮尿漏，予保留引流管。術后第20天引流管自行脫出，患者再感右側(cè)腰部脹痛不適伴有發(fā)熱癥狀，復查CT見右腎區(qū)囊性包塊，考慮右側(cè)重復腎術后尿性囊腫形成（圖1）。予抗感染治療后發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，但患者持續(xù)感右腰部脹痛不適，2017年7月19日在我科行B超引導下 “經(jīng)皮腎穿刺造瘺術”，置入8.5 F引流管，術后每日引流量100～200 mL。患者右腰部脹痛不適癥狀明顯緩解，但每日引流量無明顯減少，考慮患者長期保留引流管影響生活質(zhì)量，2017年8月2日在我科行“超選擇性右腎動脈栓塞術”。術中以Seldinger方法穿刺右股動脈，置入5 F動脈鞘，在0.035英寸超滑導絲引導下將5 F Cobra導管置于右腎動脈主干處，造影見右上位重復腎區(qū)殘余腎組織皮質(zhì)淺淡染色，右腎動脈前支發(fā)出1分支參與供血，同軸送入2.7 F微導管進入供血動脈分支內(nèi)，以Embosphere 微球 100～300 μm（BioSphere Medical公司，法國）栓塞殘余重復腎供血動脈，重復造影見殘余重復腎組織皮質(zhì)染色消失，供血動脈分支末梢閉塞（圖2）。術后次日開始引流量逐漸減少，至第5天每日引流量減少至約5 mL，予夾閉引流管觀察，患者無明顯不適，第7天拔除引流管。術后第3個月隨訪復查CT顯示右腎區(qū)囊性病灶消失（圖3），第6個月復查B超顯示右腎大小、形態(tài)正常，腎區(qū)未見囊性病灶。介入術后及隨訪期間腎功能均無異常。

圖2 栓塞治療前后腎動脈造影圖像

圖3 介入術后第3個月隨訪復查CT圖像

討論

重復腎是較常見的泌尿系統(tǒng)先天畸形，常合并重復輸尿管畸形，發(fā)病率大約1%［1］。目前，對于重復腎合并嚴重積水、反復尿路感染患者，多采用經(jīng)腹腔鏡重復腎及輸尿管切除手術治療［2］。尿漏和尿性囊腫是腹腔鏡下重復腎輸尿管切除術后常見的并發(fā)癥［3］。重復腎切除術后，如果殘存的腎單位仍具有分泌尿液的功能，則尿液通過受損的集合系統(tǒng)外滲，形成尿漏，外滲的尿液聚集在腎周間隙由纖維組織包裹形成尿性囊腫［4-5］。本例患者右側(cè)重復腎切除術后經(jīng)引流管有持續(xù)尿性液體引出，后經(jīng)腎動脈造影證實殘余上位重復腎仍有小支供血動脈，殘余重復腎組織尚有分泌尿液功能，因而該例患者術后出現(xiàn)尿漏癥狀，引流管脫落后，外滲的尿液聚集在腎周間隙由纖維組織包裹繼而形成尿性囊腫。

對于腎部分切除術后發(fā)生尿漏或尿性囊腫患者，大多數(shù)可行輸尿管支架植入或經(jīng)皮腎造瘺術治療，持續(xù)引流，減輕腎盂壓力，使受損的集合系統(tǒng)閉合，而少數(shù)患者需再次外科手術切除殘腎治療［6］。但長期保留引流管持續(xù)引流治療可能延長患者住院時間，降低生活質(zhì)量，Meeks等［7］報道了21例腎部分切除術后發(fā)生尿漏患者，持續(xù)平均尿漏時間長達53 d，Li等［8］報道1例輸尿管支架植入治療尿性囊腫患者，5個月后尿性囊腫才逐漸消失。而再次外科手術治療可能因組織粘連造成分離殘余腎及血管困難，帶來更加嚴重的并發(fā)癥［9］。近年來，隨著介入技術在泌尿外科領域的發(fā)展，采用經(jīng)動脈栓塞治療殘余腎尿漏方面的報道逐漸增多。國內(nèi)張婧嫻等［10］報道2例超選擇性腎動脈栓塞治療殘余腎尿漏患者，其中1例術后第2天即拔除引流管，另1例在術后2周拔除引流管，2例患者均治愈出院，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。國外Yamamoto等［11］報道1例腎部分切除術后難治性尿漏患者，置入“J”型輸尿管支架后引流量無明顯減少，再采用選擇性腎動脈栓塞治療，術后尿漏癥狀消失，患側(cè)腎功能得到保留。本例患者行腹腔鏡下重復腎切除術后持續(xù)尿漏，并繼發(fā)尿性囊腫，轉(zhuǎn)入我科后先予行“經(jīng)皮腎穿刺造瘺術”對尿性囊腫進行引流治療，患者臨床癥狀改善，但引流量無明顯減少，故再行介入栓塞治療，術中對上位殘余重復腎供血動脈進行栓塞，使其發(fā)生無菌性凝固壞死，停止分泌尿液，尿性囊腫逐漸萎縮消失。

Embosphere微球?qū)儆诓豢晌账ㄈ牧希言谥委熥訉m平滑肌瘤、肝癌、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、骨腫瘤中廣泛應用［12］。與聚乙烯醇（PVA）顆粒相比，Embosphere微球粒徑均一、表面親水光滑、容易通過導管，更能保證對遠端末梢血管的充分栓塞，為腎動脈栓塞治療的理想栓塞材料［13］。本例患者采用Embosphere微球栓塞殘余重復腎供血動脈，術后尿性囊腫逐漸萎縮消失，無腎功能損害及感染等并發(fā)癥，隨訪至今無復發(fā)。

本例患者接受超選擇性腎動脈栓塞術治療方案，并選擇Embosphere微球栓塞殘余重復腎供血動脈，術后第7天即拔除引流管出院，避免了再次外科手術帶來的傷害，顯著縮短病程，改善患者生活質(zhì)量，療效確切，為部分腎切除術后發(fā)生尿漏及尿性囊腫患者提供一種有效解決方案。