江 薇， 翁艷秋， 王曉燕， 張玲娟

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）發(fā)病率高、病情進(jìn)展迅速、致殘率和病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康［1］。最新國(guó)內(nèi)外指南一致將靜脈溶栓、機(jī)械取栓及靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓推薦為首選治療［2-3］，而通過(guò)對(duì)影響AIS血管內(nèi)治療預(yù)后的相關(guān)因素的分析可知患者入院后首先作影像學(xué)檢查，有助于診斷疾病、判斷腦卒中性質(zhì)，對(duì)治療措施選擇、患者結(jié)局預(yù)測(cè)也至關(guān)重要［4］。上海長(zhǎng)海醫(yī)院院自2013年起，組建多學(xué)科腦卒中救治團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化腦卒中急救流程，腦卒中患者救治中從急診至靜脈溶栓時(shí)間（door-to-needle，DNT）已達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步提高腦卒中患者救治水平，縮短血管內(nèi)治療時(shí)間，門急診聯(lián)合體配備獨(dú)立的DSA手術(shù)間和CT室，并創(chuàng)新性地設(shè)置腦卒中急救專科護(hù)士，全程參與患者救治，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法選取2016年2月至2017年1月在我院急診就診的AIS患者為研究對(duì)象。其中，2016年2—7月來(lái)急診就診的患者68例為對(duì)照組，采用我院現(xiàn)有的“并聯(lián)無(wú)縫鏈接救護(hù)”模式進(jìn)行搶救，2016年8月到2017年1月72例為觀察組，采用“多學(xué)科一體化無(wú)縫隙救護(hù)模式”，配置腦卒中急救?？谱o(hù)士全程參與患者的救治。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭頸部CTA或CTP等檢查證實(shí)為AIS；②NIHSS評(píng)分≥6分；③明確需要行介入治療。按照以上納入標(biāo)準(zhǔn)，最終對(duì)照組68例，男42例，女26例，平均年齡（58.3±9.7）歲；觀察組 72 例，男 44 例，女28例，平均年齡（59.5±8.7）歲。兩組患者在年齡（P＝0.431）、性別（P＝0.538）、病情方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施方法 采用我院現(xiàn)有的“并聯(lián)無(wú)縫鏈接救護(hù)”模式對(duì)已明確的需行介入治療的急性缺血性卒中患者進(jìn)行救治。具體實(shí)施如下：①急診預(yù)檢護(hù)士進(jìn)行預(yù)檢分診，對(duì)疑似腦卒中患者立即通知腦卒中?？漆t(yī)師團(tuán)隊(duì)；②腦卒中?？漆t(yī)師評(píng)估后開啟綠色通道；③注射室護(hù)士進(jìn)行置管，核對(duì)醫(yī)囑，取藥?kù)o脈溶栓治療；④急診CT室護(hù)士根據(jù)患者病情優(yōu)先安排CT檢查；⑤腦卒中?？漆t(yī)師陪同患者至CT室檢查；⑥介入導(dǎo)管室護(hù)士接到腦卒中?？漆t(yī)師的通知后20 min內(nèi)做好介入準(zhǔn)備工作。在整個(gè)就診過(guò)程中，腦卒中?？漆t(yī)師起主導(dǎo)作用，各部門護(hù)士工作相對(duì)獨(dú)立，沒有專門的護(hù)士全程參與、跟進(jìn)，因此各環(huán)節(jié)的交接、溝通及核查需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，導(dǎo)致就診到動(dòng)脈穿刺的時(shí)間延誤。

1.2.2 觀察組實(shí)施方法 采用“多學(xué)科一體化無(wú)縫隙救護(hù)模式”，配置腦卒中急救?？谱o(hù)士全程參與患者救治，并配置專用獨(dú)立的DSA手術(shù)間和CT室。

1.2.2.1 人員前移：根據(jù)以下準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)配置腦卒中急救?？谱o(hù)士全程參與腦卒中患者的救治：在腦血管中心工作5年以上、擁有豐富的腦卒中患者臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、完成急診搶救室輪轉(zhuǎn)、溝通協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)、經(jīng)過(guò)腦卒中急救?？谱o(hù)士培訓(xùn)，并獲得醫(yī)院內(nèi)認(rèn)證。具體實(shí)施如下：①患者到達(dá)急診后，由腦卒中急救專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行預(yù)檢分診，②對(duì)疑似卒中患者立即呼叫腦卒中專科醫(yī)師，同時(shí)預(yù)警CT室；③醫(yī)師確診后，腦卒中急救專科護(hù)士立即建立靜脈通路，核對(duì)醫(yī)囑，測(cè)血糖，做好溶栓前的準(zhǔn)備工作；④腦卒中急救專科護(hù)士隨?？漆t(yī)師將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室，并陪同患者進(jìn)行CTA檢查，進(jìn)一步確診是否為缺血性腦卒中，是否需要靜脈溶栓或者需動(dòng)脈取栓治療；⑤腦卒中急救?？谱o(hù)士立即進(jìn)行CT室床旁靜脈溶栓配藥和推注，完成后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救室準(zhǔn)備靜脈溶栓二次給藥；⑥需血管內(nèi)治療時(shí)，腦卒中急救專科護(hù)士和醫(yī)師一同將患者送至DSA室，做好患者的核查交接。

1.2.2.2 設(shè)備前移：在門急診聯(lián)合部配置獨(dú)立的CT、DSA和靜脈溶栓室，3室內(nèi)部相通，當(dāng)患者在行靜脈溶栓時(shí)需行CTA檢查，腦卒中?？漆t(yī)師只需提前告知，即可直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室進(jìn)行檢查，并同時(shí)告知DSA室做好介入手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備工作。醫(yī)師可在電腦的3D工作站直接審閱患者的CTA的檢查結(jié)果，迅速判斷患者是否需要進(jìn)行機(jī)械取栓。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 就診至動(dòng)脈穿刺時(shí)間（door-to-puncture time，DPT）：是評(píng)價(jià)腦卒中患者血管內(nèi)治療的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，作為流程監(jiān)測(cè)目標(biāo)值可能有助于流程改進(jìn)，指南規(guī)定腦卒中DPT應(yīng)90 min內(nèi)。

1.2.3.2 術(shù)后滿意度：自行設(shè)計(jì)的對(duì)?？谱o(hù)士的滿意度調(diào)查表，于術(shù)后2 d對(duì)醫(yī)師進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查表的內(nèi)容包括：工作態(tài)度，敬業(yè)精神，工作主動(dòng)性，團(tuán)結(jié)協(xié)作，服務(wù)態(tài)度，業(yè)務(wù)能力，理論知識(shí)，工作質(zhì)量，應(yīng)急處置能力，溝通能力10個(gè)方面。滿意度評(píng)定結(jié)果分為：特別滿意、滿意、一般和不滿意，特別不滿意。其中可以用likiert 5級(jí)評(píng)分法來(lái)評(píng)價(jià)：非常滿意5，滿意4，一般3，不滿意2，非常不滿意1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，兩組患者的DPT以及滿意度分別用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DNT比較

從表1可見觀察組DPT短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 就診-動(dòng)脈穿刺的時(shí)間 min

2.2 術(shù)后滿意度比較

術(shù)后2 d滿意度隨訪，觀察組醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度中在工作主動(dòng)性、團(tuán)結(jié)協(xié)作、理論知識(shí)及溝通能力方面評(píng)分要高于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

表2 醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度調(diào)查分 x±s

3 討論

3.1 腦卒中急救?？谱o(hù)士全程參與可有效縮短患者救治時(shí)間

患者從就診到介入治療前，腦卒中?？谱o(hù)士全程參與。從患者的預(yù)檢，建立靜脈通路到CTA檢查，根據(jù)檢查結(jié)果明確治療方案：靜脈溶栓或介入治療。在這一系列過(guò)程中，腦卒中?？谱o(hù)士參與了積極診治過(guò)程。腦卒中專科護(hù)士提前和CT室以及介入手術(shù)室護(hù)士加強(qiáng)溝通，提前給患者建立靜脈通路，避免治療時(shí)間延誤。腦卒中?？谱o(hù)士全程對(duì)患者觀察及處置，也減少了多次核對(duì)的環(huán)節(jié)。

腦卒中?？谱o(hù)士、?？平槿脶t(yī)療團(tuán)隊(duì)以及介入手術(shù)室的護(hù)士組成一個(gè)整體，在患者救治過(guò)程中配合更加融洽，節(jié)省了時(shí)間，從而提高了救護(hù)效率。

3.2 腦卒中急救?？谱o(hù)士主導(dǎo)的救護(hù)模式是多學(xué)科銜接緊密，減少等候時(shí)間，提升滿意度

腦卒中救治的關(guān)鍵是稍縱即逝的搶救時(shí)間窗。我院在門急診聯(lián)合處擁有獨(dú)立的CT、DSA和靜脈溶栓室，3室內(nèi)部相通，醫(yī)師可以通過(guò)電腦的3D工作站直接看到患者的CTA的檢查結(jié)果，不論是繼續(xù)靜脈溶栓治療，還是必須盡快進(jìn)行介入治療，減少了周轉(zhuǎn)患者的時(shí)間，也提高了護(hù)理服務(wù)的滿意度。

3.3 腦卒中急救?？谱o(hù)士主導(dǎo)的救護(hù)模式對(duì)介入手術(shù)護(hù)理提出更高的要求

邀請(qǐng)相關(guān)科室專業(yè)人員對(duì)介入手術(shù)室的全體護(hù)士進(jìn)行相關(guān)理論的學(xué)習(xí)，了解時(shí)間窗在缺血性腦卒中患者的救治中的重要作用，同時(shí)應(yīng)用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)查房，定期進(jìn)行護(hù)理救治情境模擬和搶救技能操作訓(xùn)練，設(shè)計(jì)了缺血性卒中介入治療急救箱，制定對(duì)急性缺血性腦卒中患者的急救流程，做到分工明確。一旦缺血性腦卒中的患者到達(dá)介入手術(shù)室后，介入手術(shù)室的全體工作人員按照操作流程，各類人員各就各位，在固定的位置，做好自己的工作，確保對(duì)患者以最快的速度進(jìn)行消毒、穿刺、治療，為患者贏得了有效救治的黃金時(shí)間。

對(duì)于AIS患者來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命。腦卒中急救?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科一體化無(wú)縫隙救護(hù)模式合理安排AIS患者治療流程、盡可能在術(shù)前短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)快速有效的影像學(xué)檢查、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、提前準(zhǔn)備好所需手術(shù)設(shè)備及耗材等，可大大減少院內(nèi)延誤時(shí)間，提高治療效果，降低患者的致殘率和病死率，改善AIS患者的生活質(zhì)量，值得推廣。