宋 飛， 向盈盈， 楊銀山， 黃 明

肝癌破裂出血是急腹癥病因之一，其起病急驟，未及時處理易引起失血性休克，甚至死亡［1-3］。以往治療主要以內(nèi)科止血和外科手術(shù)為主，隨著介入技術(shù)經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)（TAE）的發(fā)展，具有微創(chuàng)、快速、有效等優(yōu)勢，逐漸成為肝癌破裂出血首選治療方法［4-5］。介入栓塞材料種類多樣，不同栓塞材料之間的選擇差異對肝癌破裂出血療效有直接關(guān)系，本文通過回顧性分析我院肝癌破裂出血急診行選擇性肝動脈栓塞術(shù)患者的臨床資料，探討不同的栓塞材料治療肝癌破裂出血療效。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性收集自2014年5月—2017年12月診斷為肝癌破裂出血在第三附屬醫(yī)院（我院）微創(chuàng)介入醫(yī)學科接受介入治療的患者57例，男 50 例，女 7 例，年齡 43～78 歲，平均（59±16）歲?；颊吲R床表現(xiàn)為急性腹痛，血壓進行性下降，血紅蛋白下降，伴或不伴低血容量性休克，腹腔穿刺液為不凝血性腹水。

肝癌巨塊型（直徑＞5 cm）41例，肝癌多發(fā)結(jié)節(jié)型腫瘤（直徑＜5 cm）16例。肝功能 Child-pugh分級：A級47例，B級11例，C級5例。術(shù)前急診CT均診斷為急性肝癌破裂出血。無外科手術(shù)指征。根據(jù)栓塞方法不同分為明膠海綿組（n＝19）、Embosphere微球組（n＝21）、明膠海綿+微球組（n＝17）。

1.1.2 栓塞材料 明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，中國）、Embosphere微球（Biosphere Medical Inc，美國）。

1.2 治療方法

根據(jù)病情需要給予補液、擴容等抗休克治療，必要時輸血。急診行經(jīng)肝動脈TAE術(shù)，手術(shù)過程為：經(jīng)股動脈Seldinger穿刺成功后，用5F-RH導管或5F-Cobra導管，行肝動脈造影，了解腫瘤大小、數(shù)量、血供、動靜脈瘺以及有無對比劑外溢出等血管征象，確定出血靶血管后，用微導管超選擇栓塞出血靶血管。栓塞后再次DSA造影，未見有腫瘤出血。本研究中根據(jù)栓塞中選擇栓塞材料的不同，分為明膠海綿組：注入適量明膠海綿顆粒栓塞出血血管；微球組：注入Embosphere微球栓塞出血血管；明膠海綿顆粒+微球組：先注入Embosphere微球后，再注入明膠海綿顆粒栓塞出血血管。栓塞后DSA證實再無明確出血征象（圖1）。

圖1 腫瘤破裂出血栓塞圖像

1.3 統(tǒng)計學分析

SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

63例肝癌破裂出血患者經(jīng)肝動脈TAE術(shù)后，血壓回升并平穩(wěn)維持正常，且血紅蛋白平穩(wěn)未再下降，顯示止血有效，病情基本得到控制。明膠海綿組、微球組以及明膠海綿+微球組之間術(shù)后肝功能指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。明膠海綿組中2例患者栓塞術(shù)后1周內(nèi)復發(fā)出血（再次栓塞后有效止血），微球組、明膠海綿+微球組及明膠海綿+碘油組明膠海綿組均無復發(fā)出血（表2）。

3 討論

肝癌破裂出血是原發(fā)性肝癌最致命的急性并發(fā)癥之一，其休克的嚴重程度常與出血量以及是否含有膽汁漏有關(guān)。破裂多見于結(jié)節(jié)型肝癌，突出肝邊緣和較大塊狀型肝癌，直徑越大，瘤體發(fā)生自發(fā)性壞死，腫瘤破裂出血的風險越大。原發(fā)性肝細胞癌血液供應絕大部分來自肝動脈，而正常肝組織血液供應主要來自門靜脈，因此TAE術(shù)可阻斷腫瘤供血［6］，起到止血以及抑制腫瘤生長的雙重目的。國內(nèi)外較多的研究表明急診TAE有效止血率達80%～100%［6］。TAE不僅能夠栓塞出血靶血管，有效防止側(cè)支循環(huán)的建立；同時超選擇性栓塞出血靶血管減少對正常肝組織損傷［7-9］，有效避免了休克患者嚴重肝功能損害，有效降低死亡率。

表1 各組患者術(shù)后肝功能指標比較

表2 各組患者止血情況比較 n（%）

目前可應用的栓塞材料多，栓塞方法多樣，我們在臨床工作中多單獨使用明膠海綿顆粒、單獨使用Embosphere微球、明膠海綿顆粒+Embosphere微球聯(lián)合栓塞。通過我們單中心的研究發(fā)現(xiàn)，不同的栓塞方法雖然對患者的術(shù)后肝功能無明顯影響，但是術(shù)后破裂再出血有差異。通過比較我們發(fā)現(xiàn)單獨使用明膠海綿顆粒栓塞療效確切，栓塞成功率100%，但是術(shù)后再出血的發(fā)生率也高，達到10%，分析其原因主要為明膠海綿是一種短效栓塞劑，在血液中自行溶解，靶血管再通。明膠海綿顆粒栓塞的同時加用Embosphere微球或碘油后，術(shù)后再出血的發(fā)生率明顯降低，兩者之間再出血的發(fā)生率無明顯的差異。可能的原因是加用Embosphere微球后，增加栓塞劑的黏度，使明膠海綿顆粒溶解的速度減慢，同時Embosphere微球和碘油也是永久的栓塞劑，大大降低了栓塞靶血管后再通的可能，所以采用明膠海綿顆粒加Embosphere微球進行肝癌破裂出血栓塞是較好的選擇方法之一。單獨使用Embosphere微球栓塞療效較好，術(shù)后再出血的發(fā)生率低，Embosphere微球表面光滑，與血管壁之間的摩擦力較小，Embosphere微球與其他微球一樣具有彈性發(fā)生壓縮變形，可以栓塞比微球直徑小的動脈，故采用Embosphere微球栓塞肝癌破裂出血也是較好的方法。本研究不提倡單獨使用碘油栓塞出血靶血管，因為碘油可以通過肝動脈進入肝血竇，阻塞門靜脈，達到雙重栓塞，明顯加重肝功能損傷，甚至造成肝功能衰竭。

綜上所述，明膠海綿顆粒+Embosphere微球栓塞或者單獨使用Embosphere微球栓塞有同等的即時止血效果，再次出血風險較單獨明膠海綿栓塞少，也避免明膠海綿顆粒加碘油造成嚴重肝功能損傷的潛在風險，對術(shù)后肝功能的損害較小，臨床上均可以選用。栓塞劑直徑大小對術(shù)后肝功能影響非常大，我們的經(jīng)驗是選擇直徑700 μm以上的栓塞劑進行栓塞，這是因為肝癌破裂出血栓塞首要目的是止血，后期才是腫瘤治療。明膠海綿顆粒+Embosphere微球栓塞或者單獨使用Embosphere微球栓塞值得在臨床上推廣應用。