王婧, 汪歐陽(yáng),2

心肺疾病主要包括心血管疾病和肺疾病,涉及循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)。循環(huán)和呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和生理作用緊密聯(lián)系,二者相互影響,使得心和肺的功能密切相關(guān),其中任何一方面出現(xiàn)問(wèn)題必將影響到心肺整體功能[1]。對(duì)心肺疾病患者,心肺功能的提高對(duì)疾病恢復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)均起到積極的作用。心肺康復(fù)是指通過(guò)康復(fù)評(píng)定監(jiān)測(cè)下的各種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活方式指導(dǎo)、定期監(jiān)測(cè)和接受健康教育等手段,使患者生活質(zhì)量得到改善,回歸正常社會(huì)生活,并預(yù)防心血管事件的發(fā)生[2]。大量循證醫(yī)學(xué)研究表明,心肺康復(fù)不僅可有效改善患者的心肺殘障狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)耐力、心肺部功能,還可有效改善患者的生活質(zhì)量及心理狀況,有助于患者身心康復(fù)。系統(tǒng)的心肺康復(fù)治療包括系統(tǒng)的心理和行為的干預(yù)。研究表明,通過(guò)改善患者的心理狀態(tài)、社會(huì)功能,提高治療依從性來(lái)改變生活方式,對(duì)改善患者心肺功能及生活質(zhì)量至關(guān)重要[3-4]。目前康復(fù)診療過(guò)程中提倡應(yīng)用《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(ICF),其強(qiáng)調(diào)診療應(yīng)以功能為基礎(chǔ),而不僅僅只關(guān)注疾病本身狀況。ICF基于“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式,從功能障礙者融入社會(huì)的角度出發(fā),認(rèn)為殘疾不僅僅是個(gè)人特性,它還是由社會(huì)環(huán)境形成的一種復(fù)合狀態(tài)。這就要求醫(yī)師在了解患者疾病的同時(shí),提高對(duì)患者心理社會(huì)因素作用的觀察和分析能力,對(duì)患者所患疾病進(jìn)行全面分析和診斷,制訂有效的綜合康復(fù)方案。由此可見(jiàn),系統(tǒng)規(guī)范化的心肺康復(fù)將更注重心肺疾病患者功能的改善和恢復(fù),是回歸社會(huì)的必要手段,也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求。目前我國(guó)心肺康復(fù)事業(yè)還處于起步階段,缺乏相應(yīng)的政策支持,如康復(fù)治療項(xiàng)目目前在我國(guó)還沒(méi)有納入醫(yī)療保險(xiǎn),從事心肺康復(fù)治療的專業(yè)人員還為數(shù)甚少,致使心肺疾病患者較少接受康復(fù)治療。為了解心肺疾病患者對(duì)全面康復(fù)的認(rèn)知與需求,普及和推廣心肺康復(fù)理念,本研究對(duì)武漢市某三甲醫(yī)院心肺疾病患者相關(guān)情況進(jìn)行了調(diào)查,探討適合我國(guó)國(guó)情的心肺康復(fù)模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過(guò)整群抽樣方法,對(duì)武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院2017年4—6月心內(nèi)科和呼吸科的全部住院患者為研究對(duì)象,排除精神病史、認(rèn)知障礙或智力缺陷者,共計(jì)368例列入調(diào)查對(duì)象,所有患者均于入院后第7天開(kāi)始調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,包括患者的一般情況、康復(fù)認(rèn)知、實(shí)際操作和康復(fù)需求4個(gè)方面。量表設(shè)計(jì)參照美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)院(ACCP)和美國(guó)心血管肺康復(fù)協(xié)會(huì)(AACVPR)發(fā)表的肺康復(fù)指南(2007版)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)(2013)[5-6],問(wèn)卷完成后先選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的15名患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查,重測(cè)信度為0.90。

1.2.2 調(diào)查方法采用面對(duì)面訪談方式收集資料,調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),對(duì)談話方式、談話內(nèi)容以及可操作項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)答案進(jìn)行培訓(xùn),調(diào)查表內(nèi)容由調(diào)查者當(dāng)場(chǎng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。共回收調(diào)查問(wèn)卷368份,剔除信息缺失及患者不符合要求外,有效問(wèn)卷312份,有效率為84.8%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel和SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,率的比較采用卡方檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

312名有效調(diào)查對(duì)象中,男性患者119人(38.14%),女性患者193人(61.86%),年齡中位數(shù)69±9.2歲,平均住院天數(shù)13天。

2.1 對(duì)心肺康復(fù)知識(shí)的認(rèn)知情況

本調(diào)查顯示,了解心肺康復(fù)概念的患者只有11.5%,未接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的患者達(dá)89.7%,對(duì)心肺康復(fù)中的功能評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方和心理咨詢了解的患者分別為9.0%、14.1%和0.0%。見(jiàn)表1。

表1 心肺疾病患者對(duì)心肺康復(fù)知識(shí)的認(rèn)知情況 %

2.2 患者對(duì)住院科室實(shí)施心肺康復(fù)健康教育開(kāi)展情況的評(píng)價(jià)

在對(duì)住院科室開(kāi)展心肺康復(fù)健康教育及服務(wù)方面,患者調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,經(jīng)常及總是進(jìn)行心肺功能評(píng)估的科室為0,只有3.8%的患者認(rèn)為其住院科室經(jīng)常開(kāi)展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的指導(dǎo),僅2.6%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為住院科室經(jīng)?；蚩偸情_(kāi)展心理咨詢和行為矯正。見(jiàn)表2。

表2 患者對(duì)住院科室實(shí)施心肺康復(fù)健康教育的評(píng)價(jià) %

2.3 患者對(duì)獲得心肺康復(fù)知識(shí)途徑的態(tài)度

312名患者中,有308人(98.7%)希望在專業(yè)人員的指導(dǎo)下實(shí)施長(zhǎng)期的心肺康復(fù)計(jì)劃。受調(diào)查患者中,希望獲得心肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)的途徑依次是醫(yī)院宣傳(66.7%)、相關(guān)講座(16.0%)、報(bào)刊雜志(9.0%)、病友交流(7.7%)及其他(0.64%,包括上門服務(wù)、自學(xué))。

3 討論

3.1 患者對(duì)心肺康復(fù)的認(rèn)知和需求

從本次調(diào)查結(jié)果看,大多數(shù)患者知道自身疾病的發(fā)病原因和影響因素,并認(rèn)同相應(yīng)的藥物治療和危險(xiǎn)因素管理。但患者對(duì)心肺康復(fù)中的功能評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和心理咨詢的認(rèn)知遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。心肺功能評(píng)定是心肺康復(fù)的重要組成部分,應(yīng)在制訂運(yùn)動(dòng)處方之前和出院前階段性康復(fù)評(píng)定。通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),對(duì)患者進(jìn)行心肺功能評(píng)估,其目的是了解患者的心肺儲(chǔ)備功能,及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)中危及生命的各種危險(xiǎn)信號(hào),保證訓(xùn)練的有效性和安全性。心肺康復(fù)的核心是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,如早期坐位呼吸肌訓(xùn)練過(guò)渡到坐位全身運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、主體訓(xùn)練(有氧運(yùn)動(dòng)階段),此階段要再次進(jìn)行康復(fù)評(píng)定,然后制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方,階段性調(diào)整,循序漸進(jìn)到抗阻訓(xùn)練,最終確定最適宜的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。維持這樣適宜的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并持之以恒,同時(shí)做好各項(xiàng)二級(jí)預(yù)防措施,如飲食、心理、生活習(xí)慣、必要的藥物治療等,達(dá)到一個(gè)良好的健康平衡狀態(tài),使患者回歸社會(huì)[7-8]。同時(shí),系統(tǒng)的心肺康復(fù)治療可對(duì)患者進(jìn)行心理和行為的干預(yù),提高患者對(duì)疾病的理解程度,明顯改善患者的心理狀態(tài)、社會(huì)功能,提高治療依從性來(lái)改變生活方式,對(duì)改善心肺疾病患者的心肺功能及生活質(zhì)量至關(guān)重要[8]。本調(diào)查結(jié)果顯示,98.9%的心肺疾病患者希望在專業(yè)人員的指導(dǎo)下實(shí)施規(guī)范的心肺康復(fù)計(jì)劃。由此可見(jiàn),開(kāi)展心肺康復(fù)既是順應(yīng)患者要求,也是適應(yīng)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式需要,應(yīng)該引起相關(guān)部門和管理者的高度重視。

3.2 加強(qiáng)心肺康復(fù)知識(shí)的宣教、重視全面系統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃

目前,國(guó)內(nèi)醫(yī)院臨床上康復(fù)觀念仍然比較淺薄,醫(yī)務(wù)工作者尤其是專科醫(yī)師,對(duì)心肺康復(fù)治療重視不夠,康復(fù)治療的臨床價(jià)值常常被忽視。為實(shí)現(xiàn)全面系統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃,建議采取以下措施:①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)心肺康復(fù)的學(xué)習(xí)和重視。相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員可參加多種形式的繼續(xù)教育項(xiàng)目和研修班,以提高對(duì)心肺康復(fù)醫(yī)學(xué)及健康管理的認(rèn)識(shí),從“藥物或手術(shù)治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭婵祻?fù)及健康管理”的發(fā)展觀念。②與康復(fù)醫(yī)學(xué)科合作,調(diào)動(dòng)心肺康復(fù)治療師的介入。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,康復(fù)醫(yī)學(xué)逐漸細(xì)化其分支,包括卒中單元、脊髓損傷、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心肺康復(fù)等。與康復(fù)醫(yī)學(xué)科合作,如請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,由康復(fù)醫(yī)師參與并召集相關(guān)治療技術(shù)人員,從各自專業(yè)角度討論患者的主要功能障礙、治療情況,評(píng)估并作出治療計(jì)劃,實(shí)現(xiàn)學(xué)科間合作模式。③建立專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì),不僅應(yīng)強(qiáng)調(diào)注重構(gòu)建以功能為基礎(chǔ),同時(shí)也應(yīng)關(guān)注心理、環(huán)境因素相互影響的全面康復(fù)模式。美國(guó)羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科教授恩格爾(Engel)在20世紀(jì)70年代,提出生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式[9]。其主要理念為醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物學(xué)模式進(jìn)化為強(qiáng)調(diào)整體醫(yī)學(xué)觀的模式,因此,不僅要從生物、生理、病理上考慮傷病者的醫(yī)療,還應(yīng)從相關(guān)的內(nèi)部(個(gè)人因素)和外部(環(huán)境因素)因素考慮。對(duì)心肺疾病患者的康復(fù),也應(yīng)整體考慮,體現(xiàn)在出院后的維持期,此階段要注意患者健康生活習(xí)慣的養(yǎng)成。在康復(fù)維持期對(duì)患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo),對(duì)服藥方法及不良反應(yīng)的觀察,預(yù)防心肌梗死危險(xiǎn)的措施,對(duì)今后生活的設(shè)計(jì)等；告之冠心病發(fā)作表現(xiàn)和急救的處置辦法；避免進(jìn)行使心臟負(fù)荷增加和血壓急劇上升的活動(dòng)；日常生活應(yīng)以監(jiān)測(cè)脈搏為指導(dǎo),避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。④加強(qiáng)心肺康復(fù)知識(shí)的宣教,對(duì)住院病人可采取多種形式,如發(fā)放宣傳冊(cè)、微信公眾號(hào)及宣傳欄等,針對(duì)不同個(gè)體情況和接受能力進(jìn)行個(gè)體化健康教育。