吳茜 趙利梅 郭麗敏

[摘要] 目的 探究國內(nèi)穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的研究現(xiàn)狀及趨勢，為后續(xù)研究提供思路和依據(jù)。 方法 計算機檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、CBM自建庫至2018年4月30日發(fā)表的相關(guān)文獻，并對文獻的研究類型、發(fā)表期刊、作者、關(guān)鍵詞、機構(gòu)、基金資助等進行描述性統(tǒng)計分析。 結(jié)果 共檢出65篇文獻，除1篇學位論文，其余64篇文獻分別發(fā)表于56種期刊；以臨床研究類文獻為主；綜合療法是常用治法；廉泉、風池、翳風、頰車為常用穴位。 結(jié)論 穴位按摩是治療腦卒中后吞咽障礙未來的研究熱點，但文獻數(shù)量和質(zhì)量有待提升。制訂穴位按摩規(guī)范化方案、探究綜合療法的最佳結(jié)合是未來的重要方向。

[關(guān)鍵詞] 穴位按摩；腦卒中；吞咽障礙；文獻計量學

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（a）-0116-04

[Abstract] Objective To explore the research status and trend of acupoint massage in the treatment of post-stroke dysphagia in China， and provide thought and basis for further research. Methods A computer search was conducted for the relevant literatures published by CNKI， VIP， Wanfang and CBM from the construction of the database to April 30， 2018， and descriptive statistical analysis was conducted on the research types， published journals， authors， key words， institutions and fund funding of the literature. Results A total of 65 literatures were finally selected， except 1 dissertation， the remaining 64 literatures were published in 56 journals. Literatures were mainly based on clinical research literature. The common therapy was comprehensive therapy. Lianquan， fengchi， yifeng， jiache were commonly used acupoints. Conclusion Acupoint massage is a hot topic in future research in the treatment of post-stroke dysphagia， but the quantity and quality of the literature need to be improved. It is an important direction in the future to make standard plan of acupoint massage and explore the best combination of comprehensive therapy.

[Key words] Acupoint massage； Stroke； Dysphagia； Bibliometrics

吞咽障礙是腦卒中常見且危險的并發(fā)癥，發(fā)病率達42%～67%[1]，不僅會導致患者營養(yǎng)不良、脫水，甚者肺部感染、窒息乃至死亡。吞咽障礙的嚴重程度與腦卒中患者的致殘率和死亡率呈正相關(guān)[2]。穴位按摩由于對腦卒中后吞咽障礙有較好的療效，近年來文獻量逐漸增多，但尚無相關(guān)的文獻計量學分析，故本文通過文獻計量學方法對我國穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢初步評析，為后續(xù)研究和臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方、維普和CBM。檢索策略：主題詞結(jié)合關(guān)鍵詞，①“腦卒中”O(jiān)R“中風”O(jiān)R“腦血管疾病”O(jiān)R“腦出血”O(jiān)R“腦梗死”等；②“吞咽障礙”O(jiān)R“假性球麻痹”等；③“按摩”O(jiān)R“按揉”O(jiān)R“推拿”等；④“①”AND“②”AND“③”。

1.2 文獻篩選

納入標準：發(fā)表時間為建庫至2018年4月30日；穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)文獻。排除標準：重復發(fā)表的文獻。

1.3 資料提取與分析

將檢索獲取的文獻信息以題錄的形式全部導入NoteExpress中進行管理，查重與篩選后，將文獻信息導入Excel軟件進行資料提取。提取信息包括發(fā)表年份、期刊、機構(gòu)、基金、被引頻次等，并利用Excel軟件進行綜合計量分析。

1.4 質(zhì)量控制

2名研究員獨立對檢索到的文獻進行篩選，信息錄入和方法學質(zhì)量評價等。如遇不一致，討論或由第三方仲裁解決。

2 結(jié)果

2.1 文獻數(shù)量

根據(jù)檢索策略得到文獻452篇，閱讀文題摘要初篩獲得文獻126篇，閱讀全文復篩后，最終納入65篇文獻。

2.2 發(fā)表年份

2000年第1篇關(guān)于穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的文獻發(fā)表，而后緩慢增長；自2015年開始，文獻量開始大幅增加，2015～2017年共發(fā)表文獻36篇，占發(fā)文總數(shù)的55.38%。由此看出，穴位按摩在此領(lǐng)域雖起步較晚，但近年來正蓬勃發(fā)展，具體趨勢見圖1（2018年未計入）。

2.3 發(fā)表期刊分布

65篇文獻中，除1篇學位論文，其余64篇文獻發(fā)表于56種期刊，分散度較高，其中5篇刊于中文核心期刊，20篇刊于中國科技核心期刊，5篇被CSCD收錄。6種期刊收錄了2篇及以上文獻，它們是《浙江中醫(yī)雜志》《內(nèi)蒙古中醫(yī)藥》《護理學報》《臨床護理雜志》《齊魯護理雜志》和《大家健康（學術(shù)版）》，其中《護理學報》為核心期刊。

65篇研究中，由2名及多名作者合作完成的文獻有40篇，合著率為61.54%，平均每篇作者數(shù)量為2.4名。65篇文獻共涉及作者156名，64名第一作者（其中韋艷燕發(fā)文2篇）所屬單位63家，其中百色市人民醫(yī)院和泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院發(fā)文量較高（均為2篇）。8篇（12.31%）論文由多個單位聯(lián)合完成。作者所屬類型為臨床機構(gòu)58個（89.23%），高校6個（9.23%），科研機構(gòu)1所（1.54%）。第一作者所在地區(qū)占前3位的是江蘇?。?篇）、廣東?。?篇）和廣西壯族自治區(qū)（6篇），占總發(fā)文數(shù)量的35.38%。

2.4 文獻類型與質(zhì)量

臨床研究62篇，綜述類論文3篇，經(jīng)驗總結(jié)1篇。62篇臨床研究中，61篇期刊論文，1篇學位論文；隨機對照試驗研究48篇，類實驗研究13篇；介紹診斷標準的實驗性研究有48篇（77.42%），介紹納入、排除標準的研究各有53篇（85.48%）、42篇（67.74%），明確介紹“基線可比”的研究有48篇（77.42%），4項指標均介紹的有32篇（51.61%）。此外，僅20篇（32.26%）研究介紹通過“隨機數(shù)字表”進行隨機分組，僅3篇（4.84%）研究提及盲法為結(jié)局測量者盲，納入研究均未介紹分配隱藏。

2.5 文獻被引頻次和基金資助情況

65篇文獻被引頻次5次以上者共21篇（32.31%），最高被引頻次為24次?；鹳Y助情況：納入的65篇文獻中，18篇（27.69%）有基金支持。科研基金來源：國家級（國家自然基金）1篇，局廳級（科技部、教育部、國家中醫(yī)藥管理局等）5篇，省市級（8個省市）10篇，院校級2篇。

2.6 文獻的治法情況

62篇臨床研究中，除2篇研究為單純穴位按摩，其余研究均為2種及2種以上的綜合療法，包括穴位按摩配合針灸、吞咽康復訓練、冷刺激、艾灸、低頻電刺激等。由于吞咽反射的重建較為復雜，采用綜合療法可優(yōu)勢互補，是當前穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的常用方法，也是未來治療的發(fā)展趨勢。納入研究中除傳統(tǒng)療法外，還有結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學知識發(fā)展起來的精油穴位按摩、生物電穴位按摩、穴位按摩結(jié)合電針、穴位按摩結(jié)合Root康復技術(shù)等方法。依據(jù)患者吞咽功能障礙的性質(zhì)和程度，靈活運用各種治療手段，實現(xiàn)穴位按摩與之的有機結(jié)合，推動穴位按摩的創(chuàng)新與發(fā)展，并探索綜合治療腦卒中后吞咽障礙的最佳方案，是該領(lǐng)域的重要方向之一。

2.7 常用穴位與手法

合理的穴位組方是穴位按摩的關(guān)鍵之一。62篇臨床研究均遵循“近部取穴”為原則，取穴以頭面部穴位為主。廉泉、風池、翳風、頰車、天突、風府等為常用穴位，排名前12位的穴位見表1。按摩手法需根據(jù)部位、穴位選擇，納入文獻手法以一指禪法、點法、按法、揉法或上述手法的組合為主。按摩時手法由輕至重，再由重至輕，以患者“得氣”為宜。

2.8 文獻關(guān)鍵詞

65篇文獻關(guān)鍵詞總計為313個，經(jīng)同義詞合并得到頻次前10位的關(guān)鍵詞，見表2。

3 討論

3.1 研究趨勢

文獻量是科學知識量的衡量尺度之一[3]。從年文獻發(fā)表量來看，文獻量呈階梯式增長，且隨著我國對中醫(yī)藥事業(yè)大力發(fā)展及相關(guān)政策[4]扶持，其研究熱度會持續(xù)上升。從現(xiàn)有研究結(jié)果看，收錄于核心期刊的文獻僅占2/5，社會影響力仍有待提升。從期刊收錄的類型看，護理類期刊僅11種，載文量14篇，占比21.54%，且分散度較高，反映了穴位按摩作為中醫(yī)常用護理技術(shù)改善腦卒中后吞咽障礙仍處于探索期，研究水平與學科特色均有待提高。文獻的合著率達61.54%，未達到自然學科期刊70%[5]的合著率指標，領(lǐng)域的廣度仍有待拓展。

3.2 基金支持及省份分布

資金的資助情況是學科領(lǐng)域新動向及新趨勢的展現(xiàn)。近年來穴位按摩治療腦卒中后吞咽困難的研究獲得國家級、局廳級的課題基金資助的數(shù)量也呈激增態(tài)勢。2016年發(fā)表的13篇文獻中，7篇獲得資金項目支持，這與穴位按摩簡便易廉的治療優(yōu)勢及國家對中醫(yī)護理發(fā)展的促進密不可分，但資助總體比例仍較低，占比27.69%?？v觀各省份的資金支持度和發(fā)文量，沿海發(fā)達地區(qū)優(yōu)于內(nèi)陸地區(qū)，南方優(yōu)于北方，但北方人群腦卒中患病率高于南方[6]，且北方患者對中醫(yī)療法用于疾病康復的需求高于南方[7]，故部分地區(qū)研究的開展及資助情況尚未達到需求，提示應鼓勵護理技術(shù)人員開展相關(guān)研究，申請科研項目，積極推動穴位按摩的臨床應用，同時加強區(qū)域間的學術(shù)交流及技術(shù)指導，促進地區(qū)均衡發(fā)展。

3.3 研究設(shè)計的科學性

3.3.1 方法學質(zhì)量待嚴謹 當前文獻質(zhì)量普遍較低，僅1/3的研究真正采用隨機對照設(shè)計，建議研究者使用正確的隨機方法，加強分配隱藏保障隨機化的實現(xiàn)。盲法上至少做到結(jié)局測量者盲，并進行穴位按摩盲法的探索與嘗試，如非穴位點按摩。研究者應在嚴格遵循隨機、對照、盲法原則的同時，參照國際臨床試驗報告統(tǒng)一標準[8]進行報道，提高文獻的科學性與可靠性。

3.3.2 疾病特征需明確 疾病特征越明確，其研究結(jié)果的適用性越強。在試驗設(shè)計中，大部分研究未考慮疾病特征的差異，建議后續(xù)研究嚴格限定腦卒中的亞型、病程分期、中醫(yī)證型、吞咽障礙性質(zhì)與程度等，更具針對性地指導臨床實踐。

3.3.3 治療方案需探索 對于穴位按摩的治療過程（穴位選擇、干預時長、頻次、按摩手法）研究設(shè)計各異，尚無標準統(tǒng)一的操作方案。探究不同穴位組合、手法及治療頻率的優(yōu)劣，形成規(guī)范化高效的穴位按摩治療方案，并找到與其他治療手段的最優(yōu)組合是該領(lǐng)域研究的重點。

3.3.4 結(jié)局指標待全面 文獻主要以洼田飲水試驗為吞咽障礙的評定標準，與2011版《中國腦卒中康復治療指南》[9]推薦相符，但由于1/3[10]誤吸患者為隱匿性誤吸，需借助儀器檢查方可明確診斷，且部分研究僅以治療的有效率作為結(jié)局，指標單一。后續(xù)研究應豐富結(jié)局指標的選擇，報道吞咽障礙并發(fā)癥（電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎發(fā)生率等）、心理、自理能力、生活質(zhì)量等相關(guān)結(jié)局；采用多種方法量化評定吞咽功能，結(jié)合臨床實際增加實驗室指標及儀器檢查指標。同時延長隨訪時間，監(jiān)測并報道不良反應。

3.4 社區(qū)發(fā)展的新方向

從醫(yī)院延續(xù)到社區(qū)的研究有3篇，在上海市黃浦區(qū)科技項目中，徐煒等[11]對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者干預9個月后，患者吞咽功能得到明顯改善。初步展現(xiàn)了穴位按摩在社區(qū)-家庭模式下對腦卒中后吞咽困難的療效及可行性。為提供切實有效、易于推廣的康復護理途徑和建立社區(qū)的規(guī)范化管理提供了方向。

4 小結(jié)

文獻計量結(jié)果顯示，我國穴位按摩治療腦卒中后吞咽困難正處于蓬勃發(fā)展階段，但基金覆蓋率不足，研究水平與學科特色均有待提升。探索穴位按摩在該領(lǐng)域下的標準化操作方案，探究綜合療法的最佳結(jié)合，是后續(xù)研究的重要方向。

[參考文獻]

[1] 詹燕，江力，葉習紅，等.強化呼吸訓練在老年卒中后吞咽障礙康復中的應用效果分析[J].中華全科醫(yī)學，2017， 15（5）：735-737.

[2] Cohen DL，Roffe C，Beavan J，et al. Post-stroke dysphagia：A review and design considerations for future trials [J]. Int J Stroke，2016，11（4）：399-411.

[3] 邱均平，蘇金燕，熊尊妍.基于文獻計量的國內(nèi)外信息資源管理研究比較分析[J].中國圖書館學報，2008，34（5）：37-45.

[4] 中華人民共和國國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）的通知[EB/OL].（2016-02-22）[2016-04-26].http：//www.gov.cn/zhengce/con-tent/2016-02/26/content_5046678.htm.

[5] 中國科學技術(shù)信息研究所.中國科技期刊引證報告[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，2004：12.

[6] 翟屹，王文志，趙文華，等.我國35歲以上居民腦卒中患病情況和發(fā)病年齡[J].中華預防醫(yī)學雜志，2009，43（12）：1069-1072.

[7] 孫曉晶，段功香，申海燕，等.我國南方、北方社區(qū)中老年人對中醫(yī)保健知-信-行現(xiàn)狀及其需求比較[J].護理研究，2012，26（8）：684-686.

[8] Schulz KF，Altman DG，Moher D，et al. CONSORT 2010 Statement：updated guidelines for reporting parallel group randomised trials [J]. BMJ，2010，340（7748）：698-702.

[9] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）[J].中國康復理論與實踐，2012，18（4）：301-318.

[10] 王擁軍.卒中單元[M].北京：科學技術(shù)出版社，2004：153-158.

[11] 徐煒，郁敏杰，樂嘉宜，等.穴位按摩改善缺血性腦卒中急性期后吞咽功能障礙的療效分析[J].中國全科醫(yī)學，2017，20（18）：2246-2249.

（收稿日期：2018-02-28 本文編輯：張瑜杰）