張曉東 王惠銘 齊姣
[摘要] 目的 定量觀察和對(duì)比米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨用于耳鼻喉科的短時(shí)手術(shù)中時(shí)組胺釋放水平、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響以及相關(guān)的不良反應(yīng)。 方法 選取2016年1月~2017年1月于河北省保定市第二醫(yī)院行耳鼻喉短時(shí)手術(shù)治療的患者120例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B兩組,每組60例。分別給予米庫氯銨0.2 mg/kg(A組),順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg(B組)后插管;然后分別在靜脈全身麻醉后,注射肌松藥之前(T1),給予肌松藥之后4 min(T2),7 min(T3)3個(gè)時(shí)間點(diǎn),采集研究對(duì)象的靜脈血樣,使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血漿中組胺的濃度,并記錄3個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的心率(HR),平均動(dòng)脈壓(MAP),血氧飽和度(SpO2)。觀察記錄兩組麻醉過程中各種相關(guān)不良反應(yīng)。 結(jié)果 與B組比較,A組組胺濃度明顯增高(P < 0.05)。兩組HR、MAP和SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。兩組均未見組胺釋放導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 在耳鼻喉科短時(shí)手術(shù)麻醉過程中,與順苯磺酸阿曲庫銨比較,米庫氯銨可導(dǎo)致更高水平的組胺釋放,但兩者嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生情況無明顯差異。
[關(guān)鍵詞] 麻醉;米庫氯銨;順苯磺酸阿曲庫銨;組胺;耳鼻喉短時(shí)手術(shù)
[中圖分類號(hào)] R971.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210(2018)09(a)-0100-04
[Abstract] Objective To quantitatively compare the effects between Mivacurium and Cisatracurium on histamine release in otorhinolaryngologic short-term operation. Methods A total of 120 short-term operation patients from January 2016 to January 2017 in the Second Hospital of Baoding were selected, and they were divided into group A and B according to the random number table method, with 60 cases in each group. The patients received Mivacurium 0.2 mg/kg (group A) and Cisatracurium 0.15 mg/kg (group B) respectively. After intravenous anesthesia, before injecting the muscle relaxant (T1) and 4 min (T2), 7 min (T3) after injecting, blood samples were collected to test plasma histamine by Elias method. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), SpO2(%) and related side-effects were recorded. Results The patients in group A had significantly increased plasma histamine compared with those in group B (P < 0.05). No statistically significant differences in HR, MAP, SpO2 and side-effects were found between the two groups (P > 0.05). Conclusion For otorhinolaryngologic short-term operations, Mivacurium caused higher plasma histamine compared with Cisatracurium, while there is no significant difference in side-effects between them.
[Key words] Anesthesia; Mivacurium; Cisatracurium; Histamine; Otorhinolaryngologic short-term operation
米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨是兩種臨床上常用的芐異喹啉類非去極化短效肌松藥物。與順苯磺酸阿曲庫銨比較,米庫氯銨具有安全、起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無蓄積作用并且副作用相對(duì)較小等優(yōu)點(diǎn),更加適合于各類短時(shí)手術(shù)的全身麻醉[1]。例如,在耳鼻喉科短時(shí)手術(shù)中應(yīng)用米庫氯銨,可以在手術(shù)結(jié)束時(shí),使肌張力迅速恢復(fù)到正常,麻醉恢復(fù)效果好[2]。但是,米庫氯銨的代謝主要在血漿中,受到血漿膽堿酯酶的影響。因此,這也可能引起血液中組胺水平增高,產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)[3]。本研究定量比較米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨兩種肌松藥物在耳鼻喉科短時(shí)手術(shù)麻醉中的組胺釋放,為術(shù)中麻醉肌松藥物的合理、安全使用提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2016年1月~2017年1月于河北省保定市第二醫(yī)院擇期行耳鼻喉科短時(shí)手術(shù)的120例患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí);②年齡19~65歲;③體重52~96 kg;④體重指數(shù)(BMI)19.5~32 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前心、肺、肝、腎功能檢查異常;②酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)代謝紊亂;③神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能疾患,術(shù)前使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物;④女性妊娠期或哺乳期。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意并簽署知情同意書。
將120例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為米庫氯銨組(A組)與順苯磺酸阿曲庫銨組(B組),每組60例。兩組患者的性別、年齡、體重及入院時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和手術(shù)時(shí)間,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。見表1。
1.2 方法
所有患者在手術(shù)前均禁食水8 h,麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg。進(jìn)入手術(shù)室后,開放靜脈通路,在前30 min以10 mL/(kg·h)速度輸注復(fù)方氯化鈉,隨后以5~7 mL/(kg·h)輸注。麻醉過程中監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖等各項(xiàng)生命體征,使用TOFGuard監(jiān)測(cè)患者肌松情況。以患者靜臥10 min后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值。術(shù)前,靜脈給予阿托品0.5 mg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg行麻醉誘導(dǎo),靜脈推注依托醚酯0.15 mg/kg。隨后,A組給予米庫氯銨0.2 mg/kg,B組給予順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg,均在30 s內(nèi)注射完畢。當(dāng)4個(gè)成串刺激反應(yīng)數(shù)為2時(shí),氣管插管,插管后,輸注丙泊酚3.0~3.5 μg/mL維持麻醉。術(shù)中維持室溫25℃左右。
1.3 觀察指標(biāo)
分別于注射肌松藥前(T1)、給予肌松藥后4 min(T2)、7 min(T3)3個(gè)時(shí)間點(diǎn),經(jīng)股靜脈采血3 mL,采血者為對(duì)研究分組不知情的麻醉醫(yī)師。隨后將肝素抗凝血3000 r/min離心10 min,即刻分離出血漿,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定各時(shí)間點(diǎn)血漿組胺的濃度。同時(shí),記錄以上3個(gè)時(shí)刻的患者的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)以及血氧飽和度(SpO2)。
與此同時(shí),觀察并記錄兩組注射肌松藥前后是否有惡心嘔吐、支氣管痙攣、皮膚潮紅及心血管系統(tǒng)異常等不良反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血液組胺濃度
將兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血液組胺濃度進(jìn)行對(duì)比,兩組T1時(shí)間點(diǎn)組胺濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),兩組患者在T2、T3兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)組胺濃度均較T1有所升高,但是A組組胺濃度升高更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表2。
2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化
兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及SpO2值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。見表3。
2.3 兩組患者中不良反應(yīng)發(fā)生情況
從手術(shù)麻醉開始至拔管后1 h,A組5例發(fā)生胸前皮膚潮紅,B組未發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅。兩組均沒有出現(xiàn)惡心嘔吐、支氣管痙攣及心血管系統(tǒng)異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。
3 討論
耳鼻喉科的短時(shí)手術(shù),因其手術(shù)時(shí)間短、刺激強(qiáng)度大、術(shù)中要求良好的肌松和鎮(zhèn)痛,同時(shí)要求麻醉蘇醒快而且完全,故麻醉難度較高,肌松藥物的選擇也尤為重要[4,6]。
理想的肌松藥要求作用機(jī)制為非去極化阻滯,具有作用快、時(shí)效短、恢復(fù)快、無蓄積效應(yīng)、無心血管等嚴(yán)重不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。去極化肌松藥的代表藥是氯化琥珀膽堿,其作用時(shí)效短,恢復(fù)快,曾經(jīng)是臨床應(yīng)用最廣泛的肌松藥物[5]。由于氯化琥珀膽堿可興奮自主神經(jīng),使用后出現(xiàn)心律紊亂,例如竇性心動(dòng)過速或室性逸搏心律等,以及肌束震顫、血鉀升高、高血壓、眼內(nèi)壓及顱內(nèi)壓升高、術(shù)后肌痛、惡性高熱等多種不良反應(yīng),目前在臨床手術(shù)麻醉中應(yīng)用越來越少[7]。傳統(tǒng)的肌肉松弛藥順苯磺酸阿曲庫銨是一種性能較強(qiáng)的中時(shí)效非去極化肌松藥。順苯磺酸阿曲庫銨經(jīng)過Hofmann降解,無組胺釋放,其恢復(fù)特性不受單次劑量和輸注時(shí)長(zhǎng)的影響[8-9],已成為目前臨床使用最為廣泛的肌松藥之一,但起效及恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),并且有使用后發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的報(bào)道[10-13]。
米庫氯銨屬芐異喹啉類肌松藥,是目前臨床唯一的短效非去極化肌松藥。米庫氯銨靜脈注射后起效時(shí)間快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速,無蓄積作用、不需拮抗等特點(diǎn),避免使用新斯的明,可降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率,能快速提供良好的肌松條件[14]。同時(shí),研究發(fā)現(xiàn),米庫氯銨ED95約為0.07 mg/kg,3倍ED95 0.2 mg/kg劑量下2~3 min內(nèi)能獲得100%的肌松效應(yīng),進(jìn)而可以產(chǎn)生更為有利的氣管插管條件[15]。與琥珀膽堿一樣,米庫氯銨可以被血漿中的膽堿酯酶快速降解,而且不經(jīng)過肝腎的代謝。因此其作用時(shí)間較短;同時(shí),患者的肌肉阻滯大約只需要15 min即可完全得到恢復(fù),且代謝產(chǎn)物無肌肉松弛作用,有助于患者的術(shù)后恢復(fù)[16]。因此,在日間短時(shí)手術(shù)麻醉中,短效的米庫氯銨(0.15~0.2 mg/kg)被迅速應(yīng)用,并認(rèn)為是目前較理想的短效非去極化肌松藥[17-18]。
目前的研究已證實(shí),米庫氯銨可以安全地應(yīng)用于兒童手術(shù)過程的肌松,而且兒童的恢復(fù)時(shí)間要比成人快30%。米庫氯胺蓄積作用不明顯,可以在神經(jīng)肌肉阻滯后快速平穩(wěn)地恢復(fù),并且對(duì)心血管循環(huán)的影響較小。在德國(guó),米庫氯銨已經(jīng)主要應(yīng)用于兒童手術(shù)過程中的肌松。其次,由于其降解快,在成人手術(shù)過程中,也不需要使用特殊的拮抗劑來促進(jìn)肌松的恢復(fù)[6-7]。
由于其構(gòu)效關(guān)系的特殊性,以及劑量依賴性組胺釋放效應(yīng),組胺釋放仍較其他非去極化肌松藥更為明顯。而與兒童比較,成人在使用米庫氯銨后,組胺釋放效應(yīng)更為明顯。有報(bào)道發(fā)現(xiàn),成人使用米庫氯銨與高水平的組胺釋放有關(guān),可能會(huì)繼發(fā)心血管不良反應(yīng)[12,19-20]。米庫氯銨的作用機(jī)制為:米庫氯銨與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合,致使其脫顆粒,從而釋放組胺;在這一過程中,釋放的組胺水平與藥物的濃度、給藥的速度、患者的身體情況以及靶器官的敏感性等多種因素相關(guān)[21]。30~60 s內(nèi)緩慢靜脈注射米庫氯銨,可抑制血液中組胺升高和減少皮膚潮紅現(xiàn)象[22]。
國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于米庫氯銨臨床安全性的研究發(fā)現(xiàn),1/10的患者在靜脈肌松藥后出現(xiàn)頸前皮膚潮紅,數(shù)分鐘后自行消退。米庫氯銨的組胺釋放與給藥劑量和注藥速度相關(guān),主要表現(xiàn)在顏面和軀干皮膚潮紅。當(dāng)米庫氯銨的劑量為0.2 mg/kg時(shí),促組胺釋放作用較小,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)基本無影響;而當(dāng)米庫氯銨的劑量超過0.2 mg/kg時(shí),促組胺釋放作用增強(qiáng),患者術(shù)中出現(xiàn)皮膚潮紅的概率會(huì)相應(yīng)增高,例如皮膚潮紅、皮膚紅斑及蕁麻疹等;上述癥狀大多會(huì)在注射后約5 min消退。在各類報(bào)道中,均未發(fā)現(xiàn)米庫氯銨有支氣管痙攣、免疫系統(tǒng)異常以及心血管意外等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生[17]。
在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn),患者如果存在支氣管哮喘、嚴(yán)重冠心病、心肌缺血或嚴(yán)重低血容量,或長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑,以及妊高癥并用硫酸鎂治療后,在手術(shù)過程中高劑量、快速靜注米庫氯銨,組胺釋放將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓,影響手術(shù)的進(jìn)行和術(shù)后的恢復(fù)[14]。組胺釋放具有一定的自限性。有研究者認(rèn)為,在實(shí)際臨床應(yīng)用中,如果患者合并上述疾患,術(shù)中可通過小劑量預(yù)注藥物,減慢靜注的速度,或預(yù)先使用抗組胺藥物等措施,削弱或避免心血管副作用[11-12]。
本研究通過定量對(duì)比,進(jìn)一步驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。研究中米庫氯銨劑量選定為0.2 mg/kg,是文獻(xiàn)中推薦劑量,也是臨床使用中的常用劑量。正常人血清組胺濃度為0.3~1.0 ng/mL。本研究發(fā)現(xiàn),在給予肌松藥物前,兩組組胺的水平均在正常范圍內(nèi);在給藥后,血液組胺的水平均有所升高。但是,與B組對(duì)比,A組在T2及T3的組胺水平較T1時(shí)升高更為明顯(P < 0.05)。同時(shí),研究發(fā)現(xiàn),A組60例患者中有5例出現(xiàn)胸前皮膚的潮紅,比例為8.3%,但均在注射后5 min內(nèi)消退,并未見與之相關(guān)的支氣管痙攣、心血管系統(tǒng)異常等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn),兩組在MAP、HR及SpO2變化三方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。
同時(shí),本研究仍存在一些不足之處。首先,本研究在注射肌松藥物后的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量組胺的濃度并不是連續(xù)測(cè)量,存在一定偏差;其次,研究樣本較少,仍需要大樣本的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證;第三,患者的基礎(chǔ)情況,包括年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。?duì)順苯磺酸阿曲庫銨和米庫氯銨的肌松作用是否有影響,還需要進(jìn)一步研究。
綜上所述,在耳鼻喉科短時(shí)手術(shù)麻醉中,與順苯磺酸阿曲庫銨比較,常規(guī)劑量的米庫氯銨(0.2 mg/kg)可以引起血液中組胺濃度升高,但多為局部皮膚反應(yīng),對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無影響,兩者在嚴(yán)重不良反應(yīng)方面的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,米庫氯銨可以廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科短時(shí)手術(shù)中。在實(shí)際應(yīng)用中,應(yīng)避免過快注射米庫氯銨,防止組胺大量釋放,引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)。
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(收稿日期:2018-03-01 本文編輯:任 念)