曾志梅 丁觀福 劉克華

[摘要]目的 探討頜骨骨折伴發(fā)顱腦損傷患者頜骨骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)。方法 選取我院2016年6月～2017年12月入院的頜骨骨折伴發(fā)顱腦損傷患者80例，在患者知情同意的情況下由神經(jīng)外科、麻醉科聯(lián)合口腔頜面外科會(huì)診后，根據(jù)患者的生命體征及能否耐受手術(shù)和麻醉情況將其納入同期手術(shù)組、早期手術(shù)組、延期手術(shù)組。分析患者術(shù)后1個(gè)月的咬合關(guān)系、張口度等指標(biāo)及術(shù)后1周的GCS評(píng)分變化、血常規(guī)及肝腎功能指標(biāo)。結(jié)果 同期手術(shù)組的咬合關(guān)系正常率高于早期手術(shù)組、延期手術(shù)組，錯(cuò)■畸形率、張口受限率均低于早期手術(shù)組、延期手術(shù)組（P<0.05）。三組的GCS評(píng)分、血常規(guī)及肝腎功能指標(biāo)陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 頜骨骨折合并顱腦損傷患者在生命體征平穩(wěn)，患者能耐受手術(shù)及麻醉的情況下，可以同期或早期進(jìn)行頜骨骨折復(fù)位固定術(shù)。

[關(guān)鍵詞]頜骨骨折；顱腦損傷；手術(shù)時(shí)機(jī)

[中圖分類號(hào)] R782.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（a）-0047-03

[Abstract] Objective To explore the surgical timing of jaw fracture complicated with craniocerebral injury. Methods A total of 80 patients with jaw fracture complicated with craniocerebral injury admitted into our hospital from June 2016 to December 2017 were selected. In the case of informed consent of the patients and after the consultation of doctors held by the neurosurgery department， anesthesiology department combined with the oral and maxillofacial surgery dpartment， according to the patients′ vital signs and whether they can tolerate surgery and anesthesia， the patients were assigned into the same period surgery group， the early surgery group， and the delayed surgery group. The occlusal relationship， mouth opening degree and other indicators 1 month after operation， and GCS score change， blood routine and liver and kidney function indicators 1 week after operation in patients were analyzed. Results The normal rate of occlusal relationship in the same period surgery group was higher than that in the early surgery group and the delayed surgery group， the malocclusion rate and the limited rate of mouth opening of the same surgery period group were lower than those in the early surgery group and the delayed surgery group （P<0.05）. There was no significant difference in the positive rate of GCS score， blood routine test and abnormal liver and kidney function indicators among the three groups （P>0.05）. Conclusion If patients with jaw fracture and craniocerebral injury have stable vital signs and can tolerate surgery and anesthesia，and they can be given the reduction or fixation of jaw fracture at the same time or early stage.

[Key words] Jaw fracture； Craniocerebral injury； Surgical timing

隨著我國(guó)社會(huì)的進(jìn)步和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，人們出行使用的交通工具越來(lái)越多，同時(shí)伴隨而來(lái)的交通事故也越來(lái)越多。高能量和高動(dòng)量頜面部骨折在頜面部創(chuàng)傷中的構(gòu)成比不斷提高，其顯著特點(diǎn)是多處創(chuàng)傷，即在頜面部骨折發(fā)生的同時(shí)，全身其他部位也發(fā)生創(chuàng)傷[1]。頭頸部是人體的生命中樞，由于解剖位置關(guān)系，容易受到外傷后造成頜骨骨折并常常伴有顱腦損傷[2]。對(duì)于這類患者，一直以來(lái)，臨床醫(yī)生強(qiáng)調(diào)優(yōu)先搶救生命[3]，待顱腦損傷治愈后再考慮頜骨骨折的治療。顱腦損傷的恢復(fù)時(shí)間非常長(zhǎng)，很多患者受傷1～2個(gè)月后都還會(huì)有頭暈等不適癥狀[4]。同時(shí)頜面部的血供非常豐富，頜骨骨折愈合快，骨折2周即可纖維畸形愈合[5]，若顱腦損傷的處理超過(guò)2周以上，即會(huì)給頜骨骨折的治療帶來(lái)困難，且上下頜的咬合關(guān)系也常不能得到較滿意的恢復(fù)[6]，因患者不能正常進(jìn)食而影響顱腦損傷的恢復(fù)，這樣不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前對(duì)于頜骨骨折伴發(fā)顱腦外傷是否適宜同期手術(shù)，在臨床上仍有一定的爭(zhēng)議[7]。因此，探討同期或早期進(jìn)行顱腦損傷及頜骨骨折手術(shù)的可能性具有非常重要的意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選取于2016年6月～2017年12月在我院就診的頜骨骨折伴發(fā)顱腦損傷的患者80例，所有患者均告知本人及（或）其家屬不同時(shí)期行頜骨骨折手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及利弊，患者及（或）其家屬自主選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，并簽署同意書。根據(jù)患者的病情及患者的意愿，將手術(shù)患者分為同期手術(shù)組、早期手術(shù)組和延期手術(shù)組。三組患者分別在不同時(shí)期進(jìn)行頜骨骨折手術(shù)。同期手術(shù)組30例：男18例，女12例；平均年齡42歲；早期手術(shù)組27例：男16例，女性11例；平均年齡40歲；延期手術(shù)組23例：男12例，女11例；平均年齡41歲。受傷原因包括交通事故、高處墜落、打架斗毆、運(yùn)動(dòng)及工傷等。頜骨骨折部位包括上頜骨Lefort Ⅰ型 10例（12.5%）；上頜骨Lefort Ⅱ型 18例（22.5%）；上頜骨Lefort Ⅲ型16例（20.0%）；下頜骨單發(fā)部位骨折（單純髁部、下頜角部、體部等1個(gè)部位骨折）15例（8.3%）；下頜骨多處骨折（下頜骨髁部、下頜角部、體部等2個(gè)或多個(gè)部位骨折）10例（19.4%）；上下頜骨同時(shí)骨折的11例（13.8%）。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)所有患者進(jìn)行Glasgow昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分[10]評(píng)分，GCS評(píng)分<8分，為重度顱腦損傷；GCS評(píng)分8～12分，為中度顱腦損傷；GCS評(píng)分12～15分，為輕度顱腦損傷。同期手術(shù)組包括輕度顱腦損傷26例，中度顱腦損傷4例。早期手術(shù)組包括輕度顱腦損傷7例，中度顱腦損傷20例。延期手術(shù)組包括中度顱腦損傷20例，重度顱腦損傷3例。同期手術(shù)組即患者在行顱腦手術(shù)的同時(shí)或者受傷24 h內(nèi)，在患者生命體征平穩(wěn)時(shí)，由神經(jīng)外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同評(píng)估患者可以耐受同期行頜骨骨折手術(shù)。早期手術(shù)組即患者行顱腦手術(shù)時(shí)不宜進(jìn)行頜骨骨折手術(shù)，但是在受傷1周內(nèi)完成頜骨骨折手術(shù)。延期手術(shù)組即患者受傷2周后進(jìn)行頜骨骨折手術(shù)。有3例患者的GCS評(píng)分<8分[8]，屬于重度顱腦損傷患者，其可能長(zhǎng)期處于昏迷靠呼吸機(jī)維持生命或者處于植物狀態(tài)，故其進(jìn)行頜骨骨折手術(shù)治療的必要性還有待討論。因此這3例患者暫時(shí)先進(jìn)行顱腦損傷治療，未進(jìn)行頜骨骨折手術(shù)治療，其余77例患者皆進(jìn)行了顱腦損傷治療及頜骨骨折手術(shù)治療。在全身麻醉情況下，根據(jù)受傷部位及骨折情況，采取不同的手術(shù)切口及骨折復(fù)位固定方式[9]，包括口內(nèi)（前庭溝）、口外（頭顱冠狀向、下頜下緣、耳屏前等）切口，微、小鈦板鈦釘固定方式。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后1周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查GCS評(píng)分及血常規(guī)、肝腎功能、體溫等；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患者的咬合關(guān)系及張口度情況[11]。術(shù)后GCS評(píng)分下降3分以上者[12]，提示顱腦損傷加重者，記為陽(yáng)性；白細(xì)胞>12×109/L，肝腎功能提示異常者，體溫>38.3℃或者<36℃，均記為陽(yáng)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組術(shù)后1個(gè)月治療效果的比較

2.2三組GCS評(píng)分陽(yáng)性、血常規(guī)及肝腎功能指標(biāo)陽(yáng)性率的比較

三組患者的GCS評(píng)分、血常規(guī)及肝腎功能指標(biāo)陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

3.1頜骨骨折伴發(fā)顱腦損傷患者的緊急處理原則

頜骨骨折伴發(fā)顱腦損傷的患者若出現(xiàn)昏迷、躁動(dòng)、抽搐、休克等危及生命的癥狀，應(yīng)該在第一時(shí)間搶救生命。保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開。建立靜脈通道，完善全身CT及MRI 等檢查，以免遺漏胸腹部損傷[13]。

3.2頜骨骨折的不同時(shí)期手術(shù)

在患者完成顱腦減壓清除顱腦血腫及排除胸腹部等重要臟器損傷后，若患者的生命體征平穩(wěn)應(yīng)積極對(duì)頜骨骨折進(jìn)行同期或早期手術(shù)。錯(cuò)過(guò)了同期或早期救治的機(jī)會(huì)容易形成錯(cuò)位愈合、咬合錯(cuò)亂、面部畸形，不但加大了延期手術(shù)的難度，而且也影響延期手術(shù)的治療效果，往往錯(cuò)位愈合患者的延期手術(shù)療效很難達(dá)到同期或早期手術(shù)的療效[14]，且患者需要承受更嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響其身心健康。本研究結(jié)果顯示，同期手術(shù)組的咬合關(guān)系正常率高于早期手術(shù)組、延期手術(shù)組，錯(cuò)■畸形率、張口受限率均低于早期手術(shù)組、延期手術(shù)組（P<0.05）；三組患者的GCS評(píng)分、血常規(guī)及生化指標(biāo)陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示早期進(jìn)行頜骨骨折復(fù)位固定術(shù)是可行的。因此，只要患者能耐受、生命體征平穩(wěn)，應(yīng)該積極進(jìn)行同期或早期的頜骨骨折復(fù)位固定術(shù)。

3.3手術(shù)方法

口腔頜面部因其解剖位置是麻醉插管部位又是手術(shù)部位。因此，手術(shù)過(guò)程中要注意保護(hù)麻醉插管，及時(shí)吸出氣管內(nèi)的痰液、血液，必要時(shí)可采用氣管切開[15]。手術(shù)切口要注意美觀，口外切口多在頭顱冠狀切口、下頜骨下緣、耳屏前等部位；口內(nèi)切口可從前庭溝處進(jìn)行[16]。直視狀態(tài)下可以采用鈦板鈦釘精確復(fù)位骨折斷段，咬合關(guān)系一般良好，大多數(shù)不用進(jìn)行頜間牽引，這樣有利于保持患者的口腔衛(wèi)生，同時(shí)有利于其術(shù)后吸痰，保持呼吸道通暢[17]。早期恢復(fù)患者的咬合可以促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，加速其傷口愈合。

綜上所述，頜骨骨折合并顱腦損傷的患者在生命體征平穩(wěn)，患者能耐受手術(shù)及麻醉的情況下，可以同期或早期進(jìn)行頜骨骨折復(fù)位固定術(shù)。

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（收稿日期：2018-01-26 本文編輯：許俊琴）