景元明 朱陽軍 徐昌良 王海峰 季科煒 陶鋒

肝臟是癌癥最常見的轉移部位之一，也是癌癥主要的死亡原因之一［1］。因轉移性肝癌患者就診時已處于癌癥晚期，且術后復發(fā)率及并發(fā)癥率較高，手術切除率較低，所以選擇微創(chuàng)手術以最大限度維護其肝功能及生活質量是目前研究的方向［2］。超聲引導下射頻消融術是原發(fā)性肝癌的根治性微創(chuàng)治療方法，也作為轉移性肝腫瘤的治療手段普遍應用于臨床［3］。125I粒子植入內(nèi)照射具有局部適形放療的特點，近十余年來在惡性腫瘤的治療中取得了較大發(fā)展。李杰等［4］在CT引導下125I粒子植入治療肝門部轉移性腫瘤，4～8周后完全緩解（CR）+部分緩解（PR）達到81.8%，取得了良好的局部控制。本研究分析自2016年以來本院胃腸外科收治的轉移性肝癌患者，對比射放射性125I粒子植入術與射頻消融術對轉移性肝癌患者肝功能及炎癥因子的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月本院收治的38例轉移性肝癌患者的臨床資料，按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組及對照組，每組各19例。觀察組接受放射性125I粒子植入，對照組接受射頻消融治療。觀察組中男11例，女8例；年齡45～71歲，平均（60.3±11.2）歲。共有病灶36個，直徑0.5～4.5 cm，平均3.1cm。其中胃癌肝轉移12例，結腸癌肝轉移6例，乳腺癌轉移1例。對照組中男10例，女9例；年齡41～79歲，平均（62.1±12.9）歲。共有病灶42個，直徑1.0～5 cm，平均3.5cm。其中胃癌肝轉移10例，結腸癌肝轉移6例，肺癌肝轉移2例，卵巢癌轉移1例。所有患者均經(jīng)過多次原發(fā)病灶和各部位轉移灶的各種治療，包括手術、化療、靶向治療（阿帕替尼）等。兩組患者年齡、性別、病灶數(shù)量、病灶直徑等一般資料間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）原發(fā)病灶病理明確為癌。（2）無廣泛器官轉移（肝臟除外）。（3）不能耐受或不愿外科手術切除。（4）預計生存期＞3個月。（5）ECOG評分0～2分。（6）肝功能 Child-Pugh A 級。（7）患者及其家屬知情同意。排除標準：（1）肝內(nèi)病灶數(shù)目超過5個，或腫瘤過大，超過正常肝臟體積70%以上。（2）患者肝功能 Child-Pugh C 級。（3）合并門脈主干及主要分支癌栓。（4）不可糾正的凝血功能異常，有嚴重出血傾向者。

1.2 儀器與設備 超聲引導設備為邁瑞（昆侖）Resona 7S。射頻消融儀由上海邁德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。放射性125I 粒子由天津賽德生物制藥有限公司生產(chǎn)，長徑4.5mm，外徑0.8mm，釋放 27.4keV 能量，每顆粒子放射活度為 0.70 mCi（2.59×107 Bq），半衰期為 59.6 d。粒子出廠前經(jīng)過檢漏試驗、活度測量，用前給予高溫高壓消毒。粒子植入器械采用 18 G 粒子植入針和Mick粒子植入槍（美國庫克公司）。計算機三維治療計劃系統(tǒng)（Treatment Planning System，TPS）和質量驗證系統(tǒng)由北京飛天兆業(yè)科技有限公司提供。

1.3 治療方法 觀察組患者術前行放射性粒子 TPS 治療計劃設計，根據(jù)治療計劃訂購125I 粒子，處方劑量為 120 ～140Gy。全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導下行粒子植入治療。每一針根據(jù)術前TPS計劃在超聲引導下穿刺至腫瘤最深緣，植入該針道第1枚粒子，間隔約 0.5～1.0cm。邊退針邊植入至腫瘤淺緣。平均植入粒子28顆（8～ 56顆），平均總活度為19.6 mCi（5.6～39.2 mCi）。對照組患者在全麻下行射頻消融術，根據(jù)腫瘤大小選擇單極或多極射頻針在彩超引導下插入病灶消融，對于病灶較大者需要多點、多次球型疊加布針治療，射頻消融治療完畢后常規(guī)護理處理。

1.4 觀察指標 采用自動生化分析儀檢測兩組患者術后第1天的肝功能指標水平，包括谷丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、直接膽紅素（DBIL）和血清總膽紅素（TBIL）。炎性因子檢測：術后第1天記錄兩組患者白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比（N%）、C反應蛋白（CRP）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肝功能比較 觀察組患者術后第1天丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、總膽紅素（TBIL）均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者術后肝功能變化（）

表1 兩組患者術后肝功能變化（）

組別 ALT（U/L） AST（U/L） DBIL（μmol/L） TBIL（μmol/L）觀察組 47.1±16. 5 50.05 ±17. 0 7.6 ±1. 7 12.6±2.3對照組 124.6±43. 1 147.2±52. 3 13.6 ±4.3 27.1±6.9 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者炎性狀態(tài)比較 觀察組患者術后當天白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比（N%）、C反應蛋白（CRP）均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表 2。

表2 兩組患者圍術期性因子的比較（）

表2 兩組患者圍術期性因子的比較（）

組別 WBC（×109/L） N（%） CRP（mg/L）觀察組 8.1±2.6 54.5±8.4 11.5±2.6對照組 10.5±1.7 71.8±8.2 24.5±5.3 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

射頻消融術在轉移性肝癌患者綜合治療中具有重要作用。胃癌肝轉移第一個多中心隊列研究——KSCC1302 研究［5］，通過比較手術切除和射頻消融治療后胃癌肝轉移患者的總體生存率和無復發(fā)生存率，發(fā)現(xiàn)手術切除與射頻消融的遠期療效并無統(tǒng)計學差異。但在肝門等肝臟特殊部位，轉移性腫瘤的射頻消融難度大，經(jīng)常需多次消融才能達到完全緩解，還需要進一步完善，也給患者造成了巨大心理壓力和經(jīng)濟負擔。在肝臟特殊部位聯(lián)合放射性粒子植入可以規(guī)避熱沉降效應及避免損傷血管、重要器官的作用［6］。不僅增強了手術安全性，也提高了治療效果。本中心選取了本院治療的38例轉移性肝癌患者，其中19例接受放射性125I粒子植入，19例接受射頻消融治療，以觀察粒子植入對患者肝功能及炎性因子的影響。

放射性粒子近距離治療屬于內(nèi)放療，是腫瘤綜合治療的重要手段之一。已應用于對肝癌、肺癌、胰腺癌［8］等實體腫瘤的治療。125I粒子組織間放射治療晚期惡性腫瘤CR+PR＞50%，是一種有效地局部控制腫瘤的方法［7］。肝臟對于普通外照射治療的耐受劑量較低，對于隱藏在肝門區(qū)的轉移灶是無法達到有效控制劑量的，但是放射性粒子近距離植入可以達到較高的治療劑量。謝小西等［8］研究肝細胞肝癌行粒子植入補充治療的局部控制率達到90%以上，取得非常明顯的近期療效。近年已有較多的125I粒子植入治療肝轉移瘤應用的報道，但對于肝臟的影響僅見于實驗研究。范義等［9］觀察125I放射粒子對51只新西蘭白兔肝癌組織及正常肝組織損傷，發(fā)現(xiàn)組織間植入125I 放射粒子可抑制肝腫瘤生長，同時對正常肝組織損傷較輕。本研究分析了125I放射粒子植入及射頻消融術對兩組患者肝功能及炎性因子的影響。觀察組患者術后第1天白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比（N%）、C反應蛋白（CRP）均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。觀察組患者術后第1天丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、前白蛋白（PA）、前堿性磷酸酶（AKP）均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。王敘馥等［10］通過125I粒子植入兔VX2肝移植瘤，觀察其對周圍正常肝組織的影響。發(fā)現(xiàn)125I粒子植入可有效抑制腫瘤生長，改善肝功能，對周圍正常肝組織的放射性損傷較輕，與作者的臨床結果一致。說明125I 放射粒子植入治療轉移性肝癌相對于射頻消融術對患者肝功能及炎癥因子的影響顯著為輕。

綜上所述，放射性粒子植入對肝臟及機體的影響較射頻消融更小，安全邊際高，為轉移性肝癌患者提供一種新的治療方法，值得進一步擴大樣本研究。但在遠期療效觀察、125I粒子的具體活度標準制定還待進一步研究。