江欣 鄭曉青 沈青 嚴(yán)杰 陳清勇?

據(jù)報(bào)告2012年全球有＞300萬的患者死于慢性阻塞性肺疾?。–OPD），占全球全部死亡人數(shù)的6%［1］。COPD是老年人的常見病、多發(fā)病，常因呼吸道感染、空氣污染等因素導(dǎo)致急性加重，誘發(fā)急性呼吸衰竭。目前無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）因其無創(chuàng)、有效、方便等特點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于COPD合并呼吸衰竭的臨床治療。本院呼吸科研究分析了120例老年COPD急性加重患者早期應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年6月因COPD急性加重收住本院呼吸科的住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2013中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。（2）COPD急性發(fā)作患者。（3）神志清晰，存在自主呼吸患者。（4）入院時(shí)行動脈血?dú)夥治觯?.25＜PH＜7.35，PaCO2≥50mmHg患者。（5）年齡≥65歲患者。（6）患者或家屬同意無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕接受無創(chuàng)呼吸機(jī)治療患者。（2）呼吸抑制或停止患者。（3）低血壓、心律失常和心肌梗死患者。（4）嗜睡、意識障礙或患者不能配合患者。（5）吞咽反射異常、嚴(yán)重上消化道出血或嚴(yán)重胃腸脹氣患者。（6）痰液粘稠或有大量氣道分泌物患者。（7）近期曾行面部或胃食管手術(shù)患者。（8）頭面部外傷或固有鼻咽部異?；颊?。（9）極度肥胖患者。共120例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組中男45例，女15例；年齡65～93歲，平均（79.57±7.70）歲；觀察組中男47例，女13例；年齡65～92歲，平均（81.58±7.31）歲。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、COPD病史、吸煙指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、心率、呼吸頻率等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)治療，如使用抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、化痰藥、茶堿制劑等，持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧量2～3L/min，使經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）＞90%。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，使用德國萬曼公司生產(chǎn)的雙水平正壓（BiPAP）VENTImotion2呼吸機(jī)輔助治療，經(jīng)口鼻面罩實(shí)施NIPPV治療；應(yīng)用較為穩(wěn)定的三頭帶固定面罩于患者面部合適位置，口鼻面罩接輸氧管（氧流量5～10L/min）；呼吸機(jī)初始參數(shù)：S/T模式，呼吸頻率（12～20次/分），吸氣壓力（IPAP）8cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4cmH2O；將呼吸機(jī)管道與面罩相連，調(diào)節(jié)系帶拉力，使面罩不漏氣，并加溫濕化，根據(jù)患者病情變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，直至患者病情穩(wěn)定；經(jīng)皮SpO2維持在＞90%；首次NIPPV需持續(xù)＞2h，NIPPV持續(xù)≥3d，保證累計(jì)時(shí)間＞8h/d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床癥狀：呼吸頻率（RR）、心率（HR）、輔助呼吸肌動用評分［3］（0級：無明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮；1級：頸部肌肉緊張但無明顯的肌肉活動；2級：可見頸部肌肉輕微的收縮活動；3級：頸部肌肉中度周期性收縮，不伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷；4級：頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮，伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷；5級：頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮，伴腹部矛盾運(yùn)動）。（2）動脈血?dú)夥治觯篜H、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。（3）住院時(shí)間、氣管插管率及病死率。（4）患者對NIPPV的耐受情況，每例患者使用NIPPV總天數(shù)及每日NIPPV累計(jì)時(shí)間。（5）NIPPV不良反應(yīng)：口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、胃脹氣、誤吸、排痰困難、漏氣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布者采用參數(shù)檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后呼吸頻率、心率和輔助呼吸機(jī)動用評分比較 見表1。

表1 兩組治療前后呼吸頻率、心率和輔助呼吸機(jī)動用評分比較［n=60，（）］

表1 兩組治療前后呼吸頻率、心率和輔助呼吸機(jī)動用評分比較［n=60，（）］

注：與同組0h比較：* P＜0.05

HR（次/分） 輔助呼吸肌動用評分0h 2h 24h 72h 0h 2h 24h 72h 0h 2h 24h 72h觀察組 26.63±1.39 26.07±1.06* 25.83±0.92* 19.32±1.05* 103.42±11.67 100.23±8.02* 98.07±6.84* 88.64±11.02* 3.63±1.07 3.40±0.98*3.25±0.79*2.38±0.69*對照組 26.13±1.97 25.98±1.70 26.00±1.51 19.67±0.73* 100.93±10.46 100.50±7.44 99.87±7.16 90.47±7.63 3.45±0.98 3.40±0.96 3.38±0.86 2.62±0.59*t值 1.640 0.312 0.730 2.12 1.228 0.188 1.408 1.031 0.976 0.000 0.869 1.996 P值 0.104 0.756 0.467 0.36 0.222 0.852 0.162 0.305 0.331 1.000 0.387 0.048組別 RR（次/分）

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較［n=60，（）］

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較［n=60，（）］

注：與同組0h比較：* P＜0.05

PaCO2 0h 2h 24h 72h 0h 2h 24h 72h 0h 2h 24h 72h觀察組 7.33±0.05 7.35±0.05* 7.36±0.05* 7.39±0.03* 65.92±9.59 80.90±5.58* 79.72±3.28* 81.30±3.32* 70.15±10.54 68.08±8.13* 66.72±6.01* 57.40±3.70*對照組 7.34±0.05 7.34±0.04 7.34±0.04 7.38±0.03* 67.27±7.25 71.37±5.50* 75.32±3.38* 78.52±2.69* 69.87±10.21 69.48±9.72 69.32±9.20 59.95±4.19*t值 0.452 0.830 0.403 1.743 0.869 5.475 7.235 5.049 0.150 0.856 1.796 1.928 P值 0.652 0.410 0.688 0.084 0.387 0.000 0.000 0.000 0.881 0.394 0.752 0.056組別 PH PaO2

2.2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見表2。

2.3 兩組患者平均住院時(shí)間、氣管插管率、病死率比較 對照組和觀察組住院時(shí)間分別為（22.35±6.55）d和（17.68±5.89）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.102，P=0.000）。對照組有9例（占15.0%）患者氣管插管，其中第1天2例，第4天4例，第5天3例，插管原因?yàn)榉尾扛腥炯又刂赂腥拘孕菘思芭盘禑o力、呼吸困難加重，其中有7例患者在治療期間死亡；觀察組有2例（占3.3%）患者在第7天氣管插管，插管原因?yàn)榕盘禑o力、呼吸困難加重，其中有1例患者在治療期間死亡；觀察組患者氣管插管明顯低于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.904，P=0.027）。觀察組患者在治療期間1例死亡，明顯低于對照組7例死亡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.821，P=0.028）。

2.4 NIPPV應(yīng)用情況及不良反應(yīng) 所有入組患者均能耐受NIPPV治療，每例患者平均NIPPV（6.9±1.8）d，總NIPPV時(shí)間（51.4±24.7）h，每日NIPPV累計(jì)時(shí)間為（8.2±3.1）h。60例中有13例患者初始應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)有不同程度的緊張感，經(jīng)合適的解釋和教育，患者緊張、恐懼感消除，人機(jī)配合可；4例患者出現(xiàn)胃脹氣；6例患者因面罩?jǐn)D壓和摩擦出現(xiàn)鼻梁皮膚破潰、損傷，予加強(qiáng)皮膚護(hù)理及后續(xù)停用NIPPV后愈合。

3 討論

COPD是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸困難癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致［1］。COPD急性加重期氣道阻力增加、肺的彈性回縮力減退和呼氣期氣道陷閉，使呼氣不完全，形成動態(tài)肺過度充氣，伴氣體陷閉，產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）；為了克服氣流阻力、內(nèi)源性PEEP和肺彈性阻力，呼吸肌做功增加，最終致呼吸肌疲勞，出現(xiàn)呼吸淺快，每分鐘靜息通氣量下降、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒［4］。

老年人由于呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)生理性退化和呼吸功能生理性降低，使老年人呼吸功能儲備能力下降，更易發(fā)生呼吸道感染和呼吸衰竭，使COPD病情更加嚴(yán)重［5］。同時(shí)老年COPD患者多合并高齡、病程長、基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體免疫功能低下、營養(yǎng)不良、并發(fā)癥多等因素，CODP急性加重期常規(guī)治療方法效果并不令人滿意。當(dāng)常規(guī)治療效果欠佳時(shí)，通常需要建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道機(jī)械通氣需行氣管插管或氣管切開，雖然療效顯著，但可能引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷，甚至呼吸機(jī)依賴，最終導(dǎo)致致殘率、病死率增加，住院時(shí)間延長［6］。因此，對于老年AECOPD患者早期應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)對減少氣管插管率和有創(chuàng)通氣有重要意義。

COPD急性加重期常規(guī)治療方法通過減輕氣道痙攣、控制感染、促進(jìn)痰液排出等手段以達(dá)到改善臨床癥狀、緩解呼吸肌疲勞的目的，但臨床起效緩慢。本研究結(jié)果中，觀察組患者在治療后2h即出現(xiàn)呼吸頻率、心率、輔助呼吸肌動用評分等臨床癥狀改善和PaCO2明顯下降，PH明顯升高，且上述指標(biāo)在治療后24h、72h持續(xù)改善；而對照組患者在治療后72h出現(xiàn)呼吸頻率、心率、輔助呼吸肌動用評分等臨床癥狀改善和PaCO2明顯下降，PH明顯升高。本研究結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者文獻(xiàn)報(bào)道一致［7-8］。說明NIPPV比常規(guī)治療更能迅速地改善老年COPD急性加重患者的臨床癥狀，糾正缺氧和二氧化碳潴留。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，NIPPV能降低急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的AECOPD住院患者的氣管插管率、病死率、并發(fā)癥和住院時(shí)間［9-11］。Tsai等［12］對101000例急診診斷為AECOPD合并呼吸衰竭的患者進(jìn)行回顧性分析顯示無創(chuàng)正壓通氣能降低病死率和住院時(shí)間。本研究中，觀察組患者的住院時(shí)間、氣管插管率和病死率均低于對照組（P＜0.05），與國外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。本研究中，觀察組2例患者在治療第7天因無力咳嗽、痰難以咳出致呼吸困難加重，最終行氣管插管，其中1例患者因治療無效而死亡。臨床上大部分患者經(jīng)NIPPV治療后能取得較好的臨床療效避免有創(chuàng)通氣，但當(dāng)NIPPV治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)。

綜上所述，老年COPD急性加重期早期應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療能起到改善患者臨床癥狀，糾正高碳酸血癥，縮短住院時(shí)間，減少氣管插管率及病死率等作用，值得臨床廣泛應(yīng)用。