葉亞麗 潘連連 盧芝君 朱立飛 林雪丹 邵云飛

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）導(dǎo)致的急性心血管事件對(duì)冠心病患者的生命構(gòu)成較大威脅。ACS診斷主要依靠心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查兩方面，但前者對(duì)于ACS的早期診斷和及時(shí)預(yù)測(cè)其發(fā)生具有明顯的局限性［1-2］。而臨床實(shí)驗(yàn)室檢查在冠心病和ACS的預(yù)測(cè)、臨床診斷、治療中具有重要價(jià)值。心肌損傷標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I（cTnI），炎癥標(biāo)志物高敏C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）以及凝血指標(biāo)如D-二聚體（D-D）等指標(biāo)在ACS診療中都具有較高的臨床價(jià)值［3-7］。ACS的主要病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）；慢性炎癥與血栓形成對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展和ACS的發(fā)生具有重要的促進(jìn)作用。因而ACS是一組炎癥和血栓相關(guān)性病變?？鼓福ˋT）在體內(nèi)具有重要的抗血栓功能［8］；其同時(shí)參與感染和炎癥性疾病的發(fā)病過(guò)程，是一種保護(hù)性的炎癥蛋白［9］。因此，基于炎癥和血栓基礎(chǔ)的AT可能在ACS病程中扮演著重要的角色，從而有助于預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生ACS的危險(xiǎn)。本研究旨在探討AT對(duì)ACS的預(yù)測(cè)價(jià)值和在病情評(píng)估中的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集臨床確診的冠心病患者120例，其中男73例，女 47例；年齡 42～88歲，平均（75.9±9.5）歲；同時(shí)按照年齡、性別相匹配收集80例穩(wěn)定型心絞痛（SA）患者，其中男49例，女31例；年齡43～87歲，平均（74.6±11.5）歲；另外，選取100例血液學(xué)、B超、心電圖、X光等檢查未見(jiàn)異常者的體檢人員作為對(duì)照組，其中男59例，女41例；年齡46～84歲，平均（72.1±10.1）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診或1個(gè)月內(nèi)未經(jīng)治療的冠心病患者。（2）年齡＞18周歲，性別不限。（3）冠心病及急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管雜志編輯委員會(huì)制定的《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷與治療指南》［10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個(gè)月內(nèi)有感染史。（2）有慢性肝炎或肝病，腎功能不全，充血性心力衰竭，糖尿病史，缺血性腦卒中者。（3）孕婦及哺乳期婦女。（4）2周內(nèi)服用抗血栓藥物者、有酗酒、濫用藥物或精神疾病史者。（5）惡性腫瘤患者或伴有明顯的其他系統(tǒng)疾病者。（6）1周內(nèi)接受抗栓治療。本研究征得研究對(duì)象或家屬知情同意。

1.2 標(biāo)本的采集和檢測(cè) （1）抗凝血酶和D-D測(cè)定：患者治療前與對(duì)照組均于清晨空腹分別采集枸櫞酸三鈉1：9抗凝血2.7ml，在2h內(nèi)分離出血漿，采用Sysmex CA-7000血凝儀及配套試劑分別測(cè)定AT（%）和D-D（mg/L）水平。操作嚴(yán)格按照儀器及試劑盒的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。（2）CnTnI肌鈣蛋白I測(cè)定：患者治療前與對(duì)照組均于清晨空腹分別采集無(wú)抗凝血3ml，然后分離血清，采用Beckman Coulter公司的DIX800全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及配套試劑測(cè)定cTnI濃度（μg/L）。操作步驟嚴(yán)格按照儀器及試劑盒的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。（3）血常規(guī)及Hs-CRP測(cè)定：患者治療前與對(duì)照組均于清晨空腹分別采集EDTA-K2抗凝靜脈血2ml，分別檢測(cè)血常規(guī)［觀察指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），×109/L；中性粒-淋巴細(xì)胞比值（NLR）］和Hs-CRP（mg/L）水平，采用Sysmex XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀和CRP分析儀及配套試劑，按儀器和試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.00統(tǒng)計(jì)軟件。所有正態(tài)分布計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（）表示，非正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料采用中位數(shù)（P25，P75）表示。組間比較采用方差分析和SNK檢驗(yàn)，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料比較采用U檢驗(yàn)。抗凝血酶與其他指標(biāo)間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。ACS的危險(xiǎn)因素評(píng)估采用Logistic回歸分析，各指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS組、SA組及對(duì)照組的AT、cTnI、HsCRP、NLR和D-D水平變化 各指標(biāo)在三組間有顯著差異（P＜0.01），ACS組 AT水平低于而 cTnI、HsCRP、NLR和D-D水平分別高于SA組及健康對(duì)照組（P均＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 三組間的AT、cTnI、Hs-CRP、NLR和D-D水平比較

2.2 抗凝血酶活性與cTnI和HsCRP之間的相關(guān)性分析 AT活性水平與cTnI和HsCRP水平呈中度負(fù)相關(guān)，R2分別為0.4016和0.4341（P＜0.01），見(jiàn)圖1。

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果 AT、cTnI、HsCRP、NLR和D-D均為ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AT的OR值低于aTnI，高于其余各指標(biāo)。見(jiàn)表2。

圖1 AT與aTnI和HSCRP水平的相關(guān)性

表2 各指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 ACS組 的 AT、cTnI、HsCRP、NLR和 D-D 的ROC曲線分析結(jié)果 見(jiàn)表3和圖2。

表3 ACS組的AT、aTn、HsCRP、NLR和D-D的診斷性能指標(biāo)

3 討論

ACS是冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂，表面破損或顯現(xiàn)裂紋，繼發(fā)血栓形成，引起冠脈不完全或完全性阻塞造成心肌缺血缺氧甚至壞死所致的一組嚴(yán)重臨床綜合征。AT是人體最重要的生理性抗凝物質(zhì)，主要由肝臟合成，具有抑制、中和凝血酶的作用。占人體生理總抗凝活性的50%～67%，其在機(jī)體抗血栓功能中具有重要意義［8］。本研究結(jié)果顯示，ACS患者的AT活性水平明顯低于穩(wěn)定型心絞痛組及健康對(duì)照組的水平，表明ACS患者比SA患者在抗凝和凝血異常以及炎癥反應(yīng)程度上表現(xiàn)更加異常，ACS患者AT降低與aTnI和其它炎癥和凝血指標(biāo)升高有一致性，提示其可能與ACS發(fā)生、發(fā)展等有關(guān)。而AT水平與CRP和TNI水平具有較高的相關(guān)性，進(jìn)一步說(shuō)明AT降低與炎癥反應(yīng)加劇及心肌損傷增加關(guān)系密切。因此，凝血和炎癥相關(guān)的標(biāo)志物和參數(shù)測(cè)定在ASC診療中具有重要意義，從而可能有助于其診斷、預(yù)測(cè)和病情評(píng)估。

圖2 AT、cTn、HsCRP、NLR和D-D預(yù)測(cè)ACS的ROC曲線分析

研究報(bào)道也證實(shí)，AT對(duì)動(dòng)物和人體凝血過(guò)程和炎癥反應(yīng)均具有雙重調(diào)節(jié)作用［11-12］，AT參與感染和炎癥性疾病的發(fā)病過(guò)程，是一種保護(hù)性的炎癥蛋白，而抗炎功能可能是其更重要的作用。ACS作為與炎癥和血栓相關(guān)的綜合征，必然會(huì)導(dǎo)致患者血漿AT水平異常，因而AT可能在ACS病程中扮演著更加重要的角色。本研究中Logistic回歸分析結(jié)果顯示：AT、cTnI、HsCRP、NLR和D-D均為ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AT的OR值低于aTnI，高于其余各指標(biāo)。表明盡管其它凝血有炎癥指標(biāo)升高均可提示ACS風(fēng)險(xiǎn)增高，但AT降低的冠心病患者發(fā)生ACS的風(fēng)險(xiǎn)可能性更高，從而有助于預(yù)測(cè)其發(fā)生，對(duì)此需要進(jìn)一步評(píng)估。因此，可以通過(guò)測(cè)定冠心病患者上述各風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)水平，從而評(píng)估患者發(fā)生ACS風(fēng)險(xiǎn)以防止急性心血管事件。ROC曲線有助于評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值高低。本研究中，盡管回歸分析顯示aTnI升高患者發(fā)生ACS的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，但其ROC曲線下面積為0.832，低于AT的0.874，表明AT的綜合預(yù)測(cè)價(jià)值高于aTnI，并且也高于其它各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，從而可作為預(yù)測(cè)冠心病患者ACS的重要指標(biāo)。通過(guò)ROC曲線，作者確定了AT預(yù)測(cè)ACS的cutoff值為72.2%，其預(yù)測(cè)ACS具有較高的敏感性和特異性，分別達(dá)到88%和82%。因此，以AT的cutoff值作為醫(yī)學(xué)決定水平用于預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生ACS的風(fēng)險(xiǎn)具有顯著的實(shí)用價(jià)值。因此，AT水平測(cè)定有助于冠心病患者急性冠脈綜合征的預(yù)測(cè)并可用于患者的預(yù)后評(píng)估。