周鳳蕊，李廣明(鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 鄭州 450001)

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病導(dǎo)致的消化系統(tǒng)的常見疾病，而腹水是肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的重要標(biāo)志之一[1]。本病具有發(fā)生率高，病死率高，生存率低等特點(diǎn)[2]。目前西醫(yī)常使用利尿藥物進(jìn)行治療，而過分利尿則易引起水電解質(zhì)紊亂。2016年7月-2017年7月，筆者采用溫陽利水湯加六味五靈片聯(lián)合西藥治療脾腎陽虛型肝硬化腹水30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市第六人民醫(yī)院肝硬化科住院部收治的60例肝硬化腹水，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中乙肝肝硬化腹水25例，丙肝肝硬化腹水20例，酒精性肝硬化腹水10例，肝硬化程度按Child-Pugh分級(jí)評(píng)定[3]。治療組30例，男16例，女14例；年齡平均(38.37±6.41)歲；病程平均(10.69±3.25)年；體重平均(70.2±17.46) kg，腰圍平均(90.79±8.01) cm，尿量平均(680.42±169.28) mL/24 h；對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡平均(37.21±5.34)歲；病程平均(9.57±4.01)年；體重平均(68.21±18.29) kg；腰圍平均(89.231±7.57) cm，尿量平均(670.42±173.17) mL/24 h。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[4]擬定。 ①腹脹伴腹部膨大，進(jìn)食后加劇。叩診以鼓音或移動(dòng)性濁音為主要表現(xiàn)；②嚴(yán)重者腹部膨大并伴有腹壁青筋顯露和臍孔突出等癥狀；③伴隨癥狀包括乏力、納呆、尿少、浮腫，出血傾向等；④臨床生化指標(biāo)中血漿白蛋白降低，球蛋白增高，白/球蛋白比值降低或倒置，丙種球蛋白升高，白細(xì)胞及血小板降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；⑤腹部CT檢查可見腹腔內(nèi)存在大量的積液，同時(shí)肝臟縮小并伴有不同程度的脾大及門脈增寬；⑥X線食道鋇餐造影及胃鏡檢查可見食管、胃底靜脈曲張；⑦腹水檢查符合漏出液的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見》[5]中關(guān)于脾腎陽虛型肝硬化腹水的標(biāo)準(zhǔn)。①腹大脹滿不舒，早寬募急，面色蒼黃；②行寒神倦肢冷，下肢浮腫，小便不利；③舌胖大苔白厚，脈沉弦無力。

3 治療方法

對(duì)照組給予注射用還原型谷胱甘肽(武漢五景藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20040951，600 mg/支)1.8 g 靜脈輸液；螺內(nèi)酯片(南京瑞年百思特制藥有限公司，批號(hào)：H20163054，規(guī)格：20 mg×100片)1 d 40 mg，口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予溫陽利水湯，藥物組成：制附子15 g，茯苓20 g，澤瀉12 g，炒白芍20 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，澤瀉12 g，郁金15 g，川芎12 g，丹參20 g，大棗5枚，生姜10 g。水煎400 mL，分早晚2次溫服；飯后30 min服用六味五靈片(山東世博金都藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，主要成分：五味子、女貞子、連翹、莪術(shù)、苣荬菜、靈芝孢子粉等。批號(hào)Z20060238，0.5 g×60片)， 1.5 g，2次/d。兩組均治療2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后判定療效。

4 觀測(cè)指標(biāo)及方法

檢測(cè)用藥前后腎功能、白蛋白、電解質(zhì)、體重、尿量及腹圍變化。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腹水及全身其他伴隨癥狀緩解或消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。好轉(zhuǎn)：腹水及其他伴隨癥狀明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查均有改善。無效：腹水未見減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查無改善或惡化。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.03，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組脾腎陽虛型肝硬化腹水患者療效對(duì)比

7.2 兩組治療前后ALB、BUN、K+、Na+的對(duì)比

見表2。

表2 兩組脾腎陽虛型肝硬化腹水患者治療前后ALB、BUN 、K+ 、Na+對(duì)比

組 別例數(shù)時(shí)間ALB/(g·L-1)BUN/(mmol·L-1)K+/(mmol·L-1)Na+/(mmol·L-1)治療組30治療前20.1±7.221.5±6.83.9±1.1137.2 ±10.1治療后31.1±5.8**##8.5±4.8**##3.9±0.6#131.5±6.9**對(duì)照組30治療前20.3±8.122.5±5.93.9±1.3136.8 ±10.2治療后25.4±4.3**11.2±5.1**3.6±0.4133.4±7.1

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01，#P<0.05

7.3 兩組治療前后腰圍、尿量、體重的對(duì)比

見表3。

表3 兩組脾腎陽虛型肝硬化腹水患者治療前、后腰圍、體重、尿量對(duì)比

組 別例數(shù)時(shí)間腰圍/cm體重/kg尿量/(mL·24 h-1)治療組30治療前87.6±11.773.5±7.8867.3±113.6治療后82.7±9.3*##56.7±11.8**##1295.3±513.7**#對(duì)照組30治療前88.3±11.875.5±7.7875.2±122.5治療后85.5±10.967.3±12.9*1075.4±381.9**

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01，#P<0.05

8 討 論

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，以肝細(xì)胞變性、壞死、再生和大量纖維組織增生形成的彌漫性損害為表現(xiàn)。我國肝硬化患者大部分為肝炎引發(fā)，少數(shù)肝硬化患者為過服酒精飲料引起的酒精性肝硬化和血吸蟲感染引發(fā)的血吸蟲性肝硬化。由于肝臟代償功能較強(qiáng)，早期可無明顯癥狀，晚期常有腹水的出現(xiàn)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證辨病，肝硬化腹水屬于“鼓脹”“水臌”“蜘蛛蠱”等的范疇[7]，臨床以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主要表現(xiàn)，本病病機(jī)為肝脾腎功能失調(diào)，氣滯血瘀，氣、血、水3者結(jié)聚于腹中，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)并見之證。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為肝硬化腹水中醫(yī)辨證以脾腎陽虛者較多，脾陽虛則運(yùn)化無力，腎陽虛則水飲凝聚。本病病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，氣滯血瘀，進(jìn)一步加重水飲的病癥。

目前對(duì)肝硬化腹水的治療，西藥以保肝、利水消腫對(duì)癥支持治療為主，減輕患者的癥狀和痛苦，是治其標(biāo)；為鞏固療效，扶正驅(qū)邪，提高機(jī)體免疫力，以中藥為用，中醫(yī)辨證施治，標(biāo)本兼治。根據(jù)對(duì)本病的中醫(yī)學(xué)辨證，筆者臨床以溫腎健脾利水為治則，選用自擬溫陽利水湯聯(lián)合六味五靈片治療脾腎陽虛性肝硬化腹水，臨床取得了較為滿意的療效。健脾溫腎湯方中以制附子溫腎助陽，以散寒水；白芍[8]通順血脈、通利小便；白術(shù)[9]健脾燥濕，補(bǔ)土制水；茯苓、澤瀉淡滲利水[10]；生姜[11]宣散水氣；川芎[12]為血中之氣藥，行氣活血；丹參、郁金活血止痛，現(xiàn)代藥理研究[13-14]證實(shí)：其對(duì)肝臟有保護(hù)作用，并能改善微循環(huán)。諸藥并用溫腎健脾，助陽利水，活血行氣，同時(shí)配合六味五靈片以增強(qiáng)益氣溫陽補(bǔ)腎的作用，提高機(jī)體免疫力，經(jīng)研究[15]證實(shí)：六味五靈片能改善肝臟血液循環(huán)從而增加肝血流量，促進(jìn)肝細(xì)胞對(duì)壞死區(qū)進(jìn)行再生修復(fù)，恢復(fù)肝細(xì)胞的代償功能。本研究中治療上以健脾溫腎湯為主，溫腎助養(yǎng)，減輕腹水癥狀，配合六味五靈片鞏固療效，修復(fù)肝臟細(xì)胞，二者配合使用，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，臨床療效優(yōu)異。

綜合以上，本次研究中在臨床西藥保肝、利水消腫的同時(shí)，采用健脾溫腎湯合六味五靈片配合治療肝硬化腹水臨床效果較好，具有較高的臨床推廣價(jià)值。同時(shí)本次研究也存在病例數(shù)較少，臨床研究時(shí)間較短，對(duì)治療后病歷尚缺乏不足長(zhǎng)期的回訪等問題，在今后的臨床治療中需要對(duì)此類問題進(jìn)行歸納分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。