胡 巍 李思敏 祝鳳明 伊慶同 顧建軍 陳楚紅 龔 旻

(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院泌尿外科 上海 201399)

輸尿管結(jié)石沿輸尿管行徑移動(dòng),常停留或嵌頓于輸尿管3個(gè)生理狹窄處,特別是輸尿管的第4腰椎(fourth lumbar vertebrae,L4)水平及其附近。臨床上對(duì)藥物治療及體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)無(wú)效的輸尿管中下段結(jié)石,采用輸尿管鏡碎石是目前主要的治療方法[1]148-149。然而,輸尿管結(jié)石伴有腎積水者輸尿管鏡碎石術(shù)后尿源性膿毒癥的發(fā)生率約為20%[2],嚴(yán)重者甚至發(fā)生感染性休克和死亡[3]。如何避免此類(lèi)并發(fā)癥,引起了臨床醫(yī)師的嚴(yán)重關(guān)切。對(duì)于臨床常見(jiàn)的L4水平以下輸尿管結(jié)石伴中重度腎積水者,在輸尿管鏡碎石時(shí)是否可以采取有效措施干預(yù)以防止尿源性膿毒血癥的發(fā)生,研究報(bào)道較少。復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院泌尿外科于2014年6月至2017年10月,利用7Fr中心靜脈導(dǎo)管開(kāi)展經(jīng)皮腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù),對(duì)L4水平以下輸尿管結(jié)石伴中重度腎積水患者進(jìn)行治療,并與單純輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)作前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。本文旨在探討此方法在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后感染防控、結(jié)石殘留以及安全性等方面的意義。

資 料 和 方 法

基本資料選取2014年6月至2017年10月我院泌尿外科收治的112例L4水平以下輸尿管結(jié)石合并中重度腎積水患者。其中男64例,女48例,年齡17～90歲。

觀察指標(biāo)比較兩種手術(shù)方法的結(jié)石處理過(guò)程和結(jié)果。主要觀察全身感染的指標(biāo)如血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactin protein,CRP)及體溫。次要觀察指標(biāo)為結(jié)石殘留(例)、創(chuàng)傷出血(血紅細(xì)胞計(jì)數(shù))。細(xì)菌感染標(biāo)準(zhǔn):PCT為0.1～0.5 ng/mL;膿毒癥標(biāo)準(zhǔn):PCT為0.5～2.0 ng/mL,結(jié)合血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L;嚴(yán)重尿膿毒癥:PCT>2.0 ng/mL,伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓[4-5]。

樣本估計(jì)文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管結(jié)石梗阻致腎積水者采用單純輸尿管鏡術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率約為20%,本研究前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果推測(cè)采用中心靜脈導(dǎo)管腎穿刺引流聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可將全身感染發(fā)生率下降至5%,采用∶1入組,取α=0.05,1-β=0.8,脫落率定為0.1,計(jì)算出實(shí)驗(yàn)組n=56,對(duì)照組n=56。采用計(jì)算機(jī)軟件樣本隨機(jī)分組功能,根據(jù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)樣本量抽樣生成兩組隨機(jī)號(hào),將患者分為經(jīng)皮腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石組(腎穿刺聯(lián)合組)和單純輸尿管鏡鈥激光碎石組(輸尿管鏡組),每組56例。

研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn):(1)B超、KUB或泌尿系CT平掃(二維重建)確診為L(zhǎng)4以下輸尿管結(jié)石;(2)B超和CT檢查腎盂分離25～60 mm;(3)無(wú)發(fā)熱,腰腹痛等明顯臨床癥狀;(4)血常規(guī)白細(xì)胞、降鈣素原等感染指標(biāo)無(wú)明顯異常者;(5)一般情況良好,無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等合并癥;(6)無(wú)精神病史及家族史,神智清楚,能夠配合治療;(7)簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腎、輸尿管?chē)?yán)重畸形、狹窄所致腎積水者;(2)精神障礙者;(3)嚴(yán)重的心、腦血管疾病未控制者;(4)糖尿病未控制者;(5)免疫系統(tǒng)疾病患者或應(yīng)用免疫抑制劑者;(6)凝血功能異常者;(7)泌尿系腫瘤未處理者;(8)不同意參加臨床試驗(yàn)。

研究過(guò)程經(jīng)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審核同意,自2014年6月至2017年10月,共112例符合上述條件的研究對(duì)象入組。按入院順序,對(duì)符合條件并簽署知情同意書(shū)的患者按計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組方法分為兩組.每組56例。分別行中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石和單純輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。手術(shù)由同一組醫(yī)師操作。觀察指標(biāo)包括:患者年齡、性別、結(jié)石直徑、腎積水程度、合并糖尿病(例)、合并高血壓(例);術(shù)前與術(shù)后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP、體溫、嚴(yán)重尿源性膿毒癥(例)、血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、需處理的結(jié)石殘留(例)。

設(shè)備和器材激光設(shè)備:鈥(Ho:YAG)激光手術(shù)系統(tǒng)(型號(hào):Auriga XL;功率:65 W,德國(guó)威孚萊公司)。器材:7Fr中心靜脈導(dǎo)管包[注冊(cè)證號(hào):國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3773479號(hào),俄羅斯國(guó)際生物傳感器有限公司]。

治療方法

腎穿刺聯(lián)合組 (1)經(jīng)皮腎穿刺造瘺:患者平臥位,患側(cè)肩臀墊高30°,取患側(cè)11肋間或12肋下與腋后線交界處為穿刺點(diǎn),利多卡因皮下局麻,超聲引導(dǎo)下以7 Fr中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)穿刺針,經(jīng)皮穿刺入腎中盞或腎盂,回抽見(jiàn)尿后取1 mL作細(xì)菌培養(yǎng)。導(dǎo)絲通過(guò)針鞘置入腎盂,退出穿刺針,擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張后置入7 Fr雙腔中心靜脈導(dǎo)管,明確引流通暢后接引流袋并固定于皮膚。如引流液色清或輕度渾濁,立即或2天后全麻下行輸尿管鏡碎石;如引流液呈膿性或明顯渾濁,甚至出現(xiàn)感染征象者,給予廣譜抗生素治療,在院或出院進(jìn)一步觀察,待引流液顏色轉(zhuǎn)清,復(fù)查PCT、CRP及血尿常規(guī)等指標(biāo)穩(wěn)定后再行輸尿管鏡碎石。(2)碎石:患者全麻,截石位,采用德國(guó)產(chǎn)wolf Fr 7.0/9.8輸尿管硬鏡,經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用旋轉(zhuǎn)直入法入輸尿管,找到結(jié)石以鈥激光將結(jié)石逐步粉碎。鈥激光功率(1.0～2.0) J×(10～20) Hz,必要時(shí)置入結(jié)石攔截網(wǎng)籃封堵后碎石,以防結(jié)石漂移。碎石完成后輸尿管常規(guī)置入支架管,留置導(dǎo)尿。術(shù)后1～2天拔除腎造瘺管和尿管。

輸尿管鏡組 手術(shù)具體方法參照腎穿刺聯(lián)合組輸尿管鏡碎石部分。如果術(shù)中碎石前或嵌頓疏通后發(fā)現(xiàn)引流液為膿性或明顯渾濁,先留置支架管,術(shù)后用廣譜抗生素抗炎,待癥狀體征及相關(guān)感染指標(biāo)正常后再行輸尿管鏡碎石。

兩組術(shù)后24 h均記錄最高體溫,檢查PCT、CRP、血及尿常規(guī)、KUB或泌尿系CT平掃。病情有變化時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。1個(gè)月后復(fù)查KUB和泌尿系CT,如有明顯結(jié)石殘留再次行激光碎石或ESWL。如無(wú)結(jié)石殘留,拔除雙J管。隨訪患者3～6個(gè)月(B超和/或CT)。

結(jié) 果

術(shù)前基本資料的比較入組112例,脫落2例,最終納入110例。腎穿刺聯(lián)合組54 例,男32 例,女22 例,年齡(57.3±16.4)歲;輸尿管結(jié)石直徑(13.6±4.9) mm,左側(cè)26 例,右側(cè)28 例;腎盂分離(33.1±8.2) mm。單純輸尿管鏡組56 例,男31 例,女25 例,年齡(56.8±15.3)歲;輸尿管結(jié)石直徑(12.0±3.5) mm,左側(cè)20 例,右側(cè)36 例;腎盂分離(30.6±5.4) mm。兩組病例基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料比較Tab 1 Comparison of the basic data in two groups ±s)

aWilcoxon rank sum test.

術(shù)后臨床指標(biāo)的比較腎穿刺聯(lián)合組和輸尿管鏡組術(shù)后降鈣素原分別為(0.34±0.76) ng/mL及(2.82±8.58) ng/mL,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為(7.59±2.12)×109/L及(9.18±4.20)×109/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP分別為(24.55±42.53) mg/L及(15.19±23.55) mg/L,血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為(3.98±0.53)×1012/L及(4.13±0.52)×1012/L,體溫分別為(37.3±0.5) ℃及(37.5±0.7) ℃,嚴(yán)重尿源性膿毒癥發(fā)生例數(shù)分別為1例及4例,結(jié)石殘留發(fā)生例數(shù)分別為4例及8例,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of postoperative clinical data in two groups ±s)

aWilcoxon rank sum test;bMantel Haenszel Correction method.

碎石前操作腎穿刺聯(lián)合組有5例穿刺引流出腎積水為膿性尿液,均留置穿刺引流管,其中3例出院休養(yǎng)待引流液清亮,癥狀體征和感染指標(biāo)穩(wěn)定后手術(shù),2例同一住院期間各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后手術(shù)。輸尿管鏡組有4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)上尿路尿液為膿性,予以輸尿管支架管置入,等待癥狀體征和感染指標(biāo)穩(wěn)定后手術(shù)。

尿源性膿毒癥腎穿刺聯(lián)合組發(fā)生嚴(yán)重尿源性膿毒癥1例,為糖尿病患者。術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,伴血白細(xì)胞、PCT等增高,經(jīng)處理次日患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),血白細(xì)胞、PCT等逐步下降。需要說(shuō)明的是,該病例術(shù)中意外發(fā)生腎穿刺引流管打折致引流不暢,術(shù)中被及時(shí)發(fā)現(xiàn)得到糾正,但還是發(fā)生尿源性膿毒癥。

輸尿管鏡組發(fā)生嚴(yán)重尿源性膿毒癥4例,其中2例為糖尿病患者。術(shù)后均出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,當(dāng)日先出現(xiàn)血白細(xì)胞明顯下降、血壓降低和低體溫,經(jīng)積極抗休克等治療,次日起出現(xiàn)體溫升高直至高熱伴血白細(xì)胞明顯升高,經(jīng)積極治療后逐步恢復(fù)。這組4例患者腎盂分離均大于30 mm,結(jié)石直徑均大于15 mm,手術(shù)時(shí)間超過(guò)40 min;2例患者入院檢查尿細(xì)菌培養(yǎng)分別發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌和產(chǎn)氣桿菌,另2例尿培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。1例患者腎積膿行輸尿管內(nèi)支架引流并抗感染控制后再碎石,1例患者術(shù)前2周曾有低熱1次,經(jīng)抗感染后各項(xiàng)感染指標(biāo)正常后再行碎石。

輸尿管鏡組術(shù)后PCT及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均數(shù)高于腎穿刺聯(lián)合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01及P<0.05),但兩組術(shù)后CRP、24 h最高體溫、血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)石殘留腎穿刺聯(lián)合組有4例結(jié)石殘留,其中3例再次輸尿管鏡鈥激光碎石,1例結(jié)石漂移至腎盂行輸尿管軟鏡取石。

輸尿管鏡組有8例結(jié)石殘留,4例再次行輸尿管鏡鈥激光碎石,3例支架管留置下ESWL后順利清石,1例發(fā)現(xiàn)較大殘石漂移至腎盂再次行輸尿管軟鏡碎石;1例結(jié)石殘留患者發(fā)現(xiàn)原結(jié)石嵌頓處輸尿管狹窄和腎積水加重,取石并留置支架管3個(gè)月后拔管,隨訪半年未見(jiàn)結(jié)石及腎積水復(fù)發(fā)。

其他并發(fā)癥腎穿刺聯(lián)合組有2例術(shù)后1天CT示腎周少量包膜下血腫,無(wú)臨床癥狀,2周后復(fù)查血腫吸收。本研究所有病例無(wú)術(shù)中、術(shù)后大出血,腎破裂,輸尿管?chē)?yán)重撕裂,輸尿管黏膜剝脫以及死亡等。

討 論

輸尿管鏡碎石術(shù)后可能出現(xiàn)全身細(xì)菌感染甚至嚴(yán)重尿膿毒癥并致感染性休克和死亡等并發(fā)癥[2-3],其原因一般為輸尿管鏡下碎石時(shí)需持續(xù)灌注以保持術(shù)野清晰,而腎盂內(nèi)含菌尿液由于無(wú)回流通道,導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓,當(dāng)腎盂壓力超過(guò)上限值4.66 kPa時(shí)尿液通過(guò)腎盂靜脈、淋巴管等逆流入血[6]。隨著經(jīng)皮腎穿刺造瘺技術(shù)的普及和微創(chuàng)化,該技術(shù)能夠有效治療結(jié)石梗阻性腎積水引起的尿源性膿毒癥[7-10]。經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者技術(shù)改進(jìn)[11-14],腎穿刺造瘺通道縮小到8～14Fr,可以有效預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生和降低住院費(fèi)用。操作亮等[15]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎造瘺引流可以明顯降低術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓,有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。L4及以上水平輸尿管結(jié)石合并中重度腎積水者如結(jié)石直徑大于10 mm,經(jīng)皮腎鏡碎石因良好的碎石取石效率和感染控制率被指南推薦[1]198-199。L4水平以下合并中重度腎積水的輸尿管結(jié)石,因經(jīng)皮腎鏡鏡體無(wú)法擺動(dòng)至此,臨床一般以單純輸尿管鏡碎石為主。如果積水有潛在細(xì)菌感染,患者又無(wú)明顯臨床癥狀及血、尿感染指標(biāo)異常,術(shù)后可能面臨全身細(xì)菌感染甚至嚴(yán)重尿膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。我們利用7Fr中心靜脈導(dǎo)管在B超精準(zhǔn)定位下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡碎石,并通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究探討此方法在降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)、減少殘石率及安全性方面的臨床價(jià)值。

CRP和PCT均為常用的診斷膿毒癥的生物標(biāo)志物,雖然兩者對(duì)外科手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激等也有一定的反應(yīng),但PCT對(duì)細(xì)菌所致的全身性感染及膿毒癥更具有特異性,被認(rèn)為是目前用于膿毒癥診斷及危重程度判斷的唯一實(shí)踐性生物分子[13],其指數(shù)越高,提示感染程度越重,并在多個(gè)臨床學(xué)科上得到應(yīng)用[16-17]。而血白細(xì)胞計(jì)數(shù)亦為目前臨床普遍使用的、判斷有無(wú)細(xì)菌感染的指標(biāo)之一。我們將三者一并納入研究,結(jié)果顯示腎穿刺聯(lián)合組術(shù)后PCT值與血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于輸尿管鏡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.05)。兩組術(shù)后CRP比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此提示,7Fr中心靜脈導(dǎo)管腎穿刺造瘺介入后,能有效降低輸尿管鏡碎石術(shù)后全身細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

腎穿刺聯(lián)合組術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重尿源性膿毒癥1例,而單純輸尿管鏡組有4例,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中腎穿刺聯(lián)合組的1例因?yàn)樾g(shù)中意外發(fā)生引流管堵塞可能是影響因素之一。本研究中兩組嚴(yán)重尿源性膿毒癥并發(fā)癥例數(shù)總體較少,可能也會(huì)一定程度影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。輸尿管鏡組發(fā)生的4例嚴(yán)重尿膿毒血癥中,存在糖尿病患者、結(jié)石負(fù)荷較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素。值得注意的是,輸尿管鏡組1例腎積膿患者經(jīng)輸尿管支架內(nèi)引流及抗生素抗感染治療仍未能避免術(shù)后尿源性膿毒癥發(fā)生,是否可以考慮腎穿刺途徑外引流,可能更加直接和順暢,效果更好。另外,腎穿刺放置引流管以后需保持引流管通暢。

對(duì)于泌尿系統(tǒng)結(jié)石并發(fā)嚴(yán)重腎積水,特別是感染性腎積水,采用先引流是最安全而有效的治療方法,也是外科的治療原則。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,目前經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流技術(shù)(包括8 Fr超微腎造瘺通道[8])治療腎積膿、腎積水已逐步普及,我們以7 Fr中心靜脈導(dǎo)管作經(jīng)皮腎穿刺造瘺較傳統(tǒng)的微通道穿刺造瘺創(chuàng)傷更小,但作為預(yù)防術(shù)后全身感染的干預(yù)措施,常規(guī)應(yīng)用仍需慎重。我們認(rèn)為對(duì)于L4以下輸尿管結(jié)石合并中重度腎積水患者,結(jié)合以下情況,可嘗試聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮腎穿刺造瘺及輸尿管鏡碎石,對(duì)于緩解病情,減少感染風(fēng)險(xiǎn)可能更加有益:(1)腎盂分離大于30 mm;(2)結(jié)石直徑大于15 mm,預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng);(3)懷疑尿路感染或曾有發(fā)熱史;(4)糖尿病患者;(5)泌尿系CT提示腎穿刺路徑安全;(6)具備熟練的腎穿刺造瘺技術(shù)。

我們認(rèn)為7Fr中心靜脈導(dǎo)管作為腎造瘺引流管能有效引流腎盂尿液并降低腎盂壓力,減少細(xì)菌和毒素的吸收,與文獻(xiàn)報(bào)道[15]效果相似,并具有以下特點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小,出血少;(2)操作簡(jiǎn)單,局麻下即可完成;(3)能充分引流腎盂內(nèi)液體,避免腎盂內(nèi)高壓;(4)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎積膿而停止碎石,避免感染進(jìn)一步擴(kuò)散;(5)經(jīng)腎造瘺管能及時(shí)引流逆行灌注液體,在無(wú)瞬間腎盂高壓情況下有利于感染物質(zhì)排出;(6)腎穿刺引流液的變化有助于作出即時(shí)或延期碎石判斷;(7)減輕術(shù)者心理壓力,使碎石操作更精細(xì),減少輸尿管壁損傷機(jī)會(huì);(8)及時(shí)取得腎盂尿作細(xì)菌培養(yǎng),有利于術(shù)后針對(duì)抗感染;(9)如梗阻原因可疑,可通過(guò)腎穿刺造瘺管進(jìn)行順行造影以作鑒別。操作過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)腎穿刺造瘺發(fā)現(xiàn)有渾濁或膿性尿液,可考慮分期手術(shù);(2)術(shù)中應(yīng)注意防止引流管打折或堵塞;(3)碎石初期因結(jié)石嵌頓緊密,灌注液未能進(jìn)入腎盂,此時(shí)灌注力度不宜過(guò)大,以防結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管壁張力過(guò)大而破裂;(4)先從結(jié)石一角碎石,盡快打開(kāi)通道,利于灌注液經(jīng)腎穿刺造瘺管及時(shí)引流;(5)如結(jié)石負(fù)荷大,以高功率激光碎石時(shí)應(yīng)注意輸尿管壁熱損傷,防止術(shù)后輸尿管狹窄。

綜上所述,對(duì)于L4水平以下輸尿管結(jié)石合并中重度腎積水患者,7Fr中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石能有效減少術(shù)后全身性細(xì)菌感染的發(fā)生。本技術(shù)能否預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生以及降低殘石率需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步研究明確。

致謝課題實(shí)施過(guò)程中陳長(zhǎng)青、張?jiān)c、方愷、王根旺、胡文芳、嚴(yán)春苗等同事給予了幫助。