梁雙超 王利新 史振宇 唐 驍 嚴 棟 郭大喬 符偉國

(1皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院血管外科 蕪湖 241001; 2復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科-復旦大學血管外科研究所 上海 200032)

鎖骨下動脈瘤(subclavian artery aneurysm,SAA)在臨床上比較少見,文獻報道其發(fā)病率在外周動脈瘤中僅占1%[1],其發(fā)病緩慢,頸根部或鎖骨上窩處的腫塊是較早出現(xiàn)的癥狀,一般認為近、中段的動脈瘤更容易破裂[2],故診斷明確后,應積極手術治療。因SAA局部解剖關系復雜,尤其瘤體位于胸鎖關節(jié)后方,開放手術治療難度大,腔內(nèi)治療文獻報道較少[3-4]。本文總結了21例SAA患者行腔內(nèi)治療的效果,現(xiàn)報告如下。

資 料 和 方 法

一般資料收集復旦大學附屬中山醫(yī)院自2013年1月至2016年 6月收治的SAA患者共21例,其中男11例,女10例;年齡24～69歲,平均年齡(39±9)歲;左側SAA 6例,右側SAA 15例,瘤頸直徑6～9 mm,平均(7.3±1.7) mm。其中真性動脈瘤 17例,假性動脈瘤4例?；颊卟∫虬▌用}硬化性8例(38.1%);創(chuàng)傷性4例(19.0%);醫(yī)源性2例(9.5%),均行心臟介入治療;白塞病所致1例(4.5%),馬凡綜合征所致1例(4.5%);病因不清5例(23.8%)。就診時SAA破裂2例,均在右側,1例患者在劇烈咳嗽后出現(xiàn),另外1例患者是自發(fā)性出血。21例患者合并鎖骨骨折3例、血氣胸l例,無上肢動脈栓塞。

主要臨床表現(xiàn)和體征鎖骨上搏動性包塊14例;肩背部或胸骨旁劇烈疼痛8例,其中2例為破裂的SAA合并失血性休克急診入院;患側上肢無力、手指麻木等臂叢神經(jīng)受壓表現(xiàn)2例;反復頭暈、四肢乏力伴暈厥4例;聲音嘶啞和飲水嗆咳1例;口腔潰瘍1例,反復低熱,體溫波動在36.5～38.5 ℃;2例患者不明原因的干咳,其中1例劇烈咳嗽后SAA破裂;1例患者體檢時發(fā)現(xiàn)上縱隔腫物。本組中21例患者在鎖骨上、下聽診區(qū)可聞及血管雜音。

SAA的分段及影像學資料本組患者均于術前行CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查,明確動脈瘤的部位、大小、累及分支血管、椎動脈血流情況,精確測量受累動脈的近遠端管徑(表1)。

鎖骨下動脈以前斜角肌為標志分為3段,第1段位于前斜角肌內(nèi)側,發(fā)出椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈;第2段位于前斜角肌后方,多有肋頸干發(fā)出;第3段位于前斜角肌外側緣至第一肋外側緣之間的部分,有時發(fā)出頸橫動脈。

表1 SAA患者的影像學資料Tab 1 Imaging data of SAA patients (n)

腔內(nèi)治療方法患者入院后給予初步評估,懷疑炎性患者行血沉、C反應蛋白及風濕免疫等指標檢查;術前行上肢動脈超聲和顱內(nèi)外動脈CTA檢查,評估動脈瘤解剖形態(tài)和流入道、流出道血管情況,了解瘤體與椎動脈頸內(nèi)動脈以及鎖骨下動脈主要分支的關系,椎動脈是否為優(yōu)勢動脈,以判斷能否行腔內(nèi)治療。動脈炎癥所致患者給予抗炎治療,待血沉和CRP穩(wěn)定后再行腔內(nèi)治療。所有SAA患者術后給予抗血小板治療。

采用Seldinger法穿刺股動脈成功后置入導管鞘,靜脈肝素化(60～100 IU/kg);術中行主動脈弓和SAA造影,測量SAA近遠端瘤頸的直徑、椎動脈及分支和SAA的關系,判斷優(yōu)勢椎動脈,確定下一步治療方案;對于一些主動脈弓形不佳的患者或鎖骨下動脈扭曲嚴重時,采用上肢肱動脈手術入路。支架口徑的選擇根據(jù)瘤頸直徑適當放大(放大率約為10%),多枚支架植入時支架間重疊1.5～2.0 cm,支架植入后常規(guī)行支架內(nèi)球囊后擴張。SAA累積粗大分支動脈時,覆膜支架植入前行分支動脈栓塞以減少術后Ⅱ型內(nèi)漏;瘤體較大時覆膜支架植入行瘤體內(nèi)栓塞以促進血栓形成;右側SAA近端瘤頸長度<1 cm時,行Kissing支架植入術,近端覆膜支架至于無名動脈內(nèi),然后再植入裸支架,近心端與覆膜支架平齊,遠端置于頸內(nèi)動脈。

植入支架和栓塞材料類型:修復SAA的覆膜支架為Fluency (美國Bard公司)、Wallgraft (美國Boston Scientific公司)和Viabahn (美國Gore公司);吻合時頸內(nèi)動脈自膨式支架Luminnex(美國Bard公司)和Protégé(美國EV3公司),球擴式支架為Geniss(美國Cordis公司)。栓塞材料包括0.018英寸和0.035英寸彈簧圈(2～14 mm)。

術后隨訪本組21例患者出院后全部獲得隨訪。通過超聲多普勒或CTA檢查術后隨訪,觀察術后臨床癥狀和體征。本研究觀察的主要終點事件為術中即時結果、一期支架通暢率、術后癥狀有無緩解,次要終點事件為再次干預率和術后并發(fā)癥。

結 果

手術結果本組21例患者均行以覆膜支架植入為主的腔內(nèi)修復術。其中3例右側鎖骨下動脈瘤患者近端瘤頸<10 mm,行平行支架植入術(圖1A、B);1例患者因近端瘤頸長度在10～15 mm,近端鎖骨下動脈扭曲嚴重,支架植入后近端內(nèi)漏嚴重,后改行平行支架植入術。 7例SAA患者使用Fluency支架修復,2例使用Wallgraft支架修復,12例使用Viabahn支架修復;植入裸支架為Luminnex的有2例,Protégé和Genisis各有1例;每例SAA患者植入支架1～3枚。血管即刻造影顯示動脈瘤瘤腔消失,遠端動脈血管通暢,無中轉開放手術,技術成功率100%,圍手術期無死亡病例。

術中出現(xiàn)即刻內(nèi)漏8例(表2),近端Ⅰ型內(nèi)漏6例,Ⅱ型內(nèi)漏2例;3例Ⅰ型內(nèi)漏患者行球囊擴張后內(nèi)漏消失,2例在原支架近端加覆膜支架,1例近端行平行支架技術;2例Ⅱ型內(nèi)漏分別是甲狀頸干返流和肋頸干返流引起(圖1E),經(jīng)側支選入行微鋼圈栓塞,栓塞后造影見少量返流,予以隨訪觀察,未見瘤體增大。2例SAA患者因瘤腔較大,覆膜支架植入后造影可見延遲性內(nèi)漏,2例術中瘤腔栓塞(圖1C)。

表2 SAA患者腔內(nèi)修復術中內(nèi)漏情況Tab 2 The endoleak of SAA patients in endovascular repair (n)

隨訪結果隨訪6～42個月,中位隨訪時間19個月,患者術后1年支架通暢率為100%,2年支架通暢率為90.5% (19/21),3年支架通暢率為85.7% (18/21),患者再干預率為14.3% (3/21)。

2例患者SAA位于鎖骨下動脈第3段,左右側各1例,右側SAA患者使用Fluency支架,術后30個月后出現(xiàn)覆膜支架遠端內(nèi)膜增生,后出現(xiàn)支架閉塞,患者無明顯上肢缺血癥狀,家屬拒絕手術行保守治療;左側SAA患者使用Viabahn支架,術后2年出現(xiàn)支架遠端再狹窄(圖1D～F),再次行腔內(nèi)治療。1例患者因近端瘤頸扭曲,Fluency支架釋放時未覆蓋鎖骨下動脈開口,隨訪第2年出現(xiàn)支架近端內(nèi)膜增生,導致嚴重狹窄(圖1G～I),再次行腔內(nèi)治療。

其余SAA患者無瘤體再擴大和內(nèi)漏,支架無扭曲和變形,瘤腔內(nèi)無血栓形成,上肢動脈無動脈栓塞,無后循環(huán)缺血癥狀,無腦梗并發(fā)癥。

討 論

SAA的病因及開放手術弊端SAA是很罕見的周圍動脈瘤之一,發(fā)生率約占所有動脈瘤的1%,其發(fā)病緩慢,最早出現(xiàn)的癥狀是頸部搏動性包塊,后期可表現(xiàn)為聲音嘶啞和飲水嗆咳、瘤體破裂等;Vierhout等[5]報道1例SAA患者臨床表現(xiàn)為咳血;一般認為近、中段的動脈瘤更容易破裂[2]。SAA的病因多見于動脈硬化性和創(chuàng)傷性,其他包括胸廓出口綜合征、動脈中層變性、感染性和動脈炎性以及遺傳性疾病如特納綜合征和馬凡綜合征[6-7]。國外文獻[8]報道胸廓出口綜合征導致SAA 的發(fā)病率較高,引發(fā)迷走右側SAA,本組中無此類病變。

A-C:The patients with right SAA which the neck less than 10 mm undergone parallel stent implantation,and also the inner spring coil embolization was performed in the operation.D-F:The patients with left SAA which used Viabahn stent appeared restenosis after two years.G-I:SAA The proximal neck of the SAA isdistorion which used Fluency stent,the stent was released without covering the subclavian artery opening,the intimal part of the stent which appeared hyperplasia lead to the severe stenosis after 3 years.

圖1SAA患者的腔內(nèi)治療及隨訪
Fig1Endovasculartreatmentandfollow-upofSAApatients

開放手術治療SAA,尤其瘤體位于胸腔內(nèi),解剖關系復雜,很難充分游離和顯露瘤體,近端控制困難,部分患者需開胸手術。Lyazidi等[9]報道腔內(nèi)治療胸腔內(nèi)左側SAA,出血量和手術時間以及術后并發(fā)癥明顯優(yōu)于開放手術。

SAA的腔內(nèi)治療SAA起始段是動脈瘤的好發(fā)部位,覆膜支架腔內(nèi)修復SAA具有創(chuàng)傷小,手術風險和并發(fā)癥較少等優(yōu)點[9-10],具有外科手術無法比擬的優(yōu)勢。該組患者術中主要并發(fā)癥是內(nèi)漏,行球囊擴張近端加覆膜支架或改行平行支架植入術,內(nèi)漏基本可以解決。隨訪期間2例患者因SAA遠端狹窄,出現(xiàn)支架閉塞,因此對于SAA位于第3段者應加強遠期隨訪,支架內(nèi)狹窄應及時處理;Sathish等[11]報道了1例鎖骨下動脈-腋動脈瘤,腔內(nèi)覆膜支架植入,近期療效明確,遠期隨訪出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄。本組另1例患者因近端瘤頸扭曲嚴重,釋放支架時未覆蓋鎖骨下動脈開口,2年后出現(xiàn)支架近端內(nèi)膜增生,導致嚴重狹窄,再次行腔內(nèi)治療,術中盡量找到鎖骨下動脈開口的切線位,盡量覆蓋鎖骨下動脈開口。

當右側鎖骨下動脈存在瘤樣變時,術中造影不易找到切線位,尚需考慮避免覆蓋頸總動脈。因而,對于近心端瘤頸較短和嚴重扭曲的患者,要精確定位、穩(wěn)定釋放支架,盡量覆蓋鎖骨下動脈開口。SAA患者一般要求支架與近遠端正常血管有≥10 mm的錨定區(qū),但右側SAA近端瘤頸要求相對較高,對于短瘤頸和嚴重扭曲患者,建議行平行支架植入術;平行支架植入術對于右側SAA短瘤頸臨床療效明確[12]。腔內(nèi)治療尚需考慮其他一些因素,如應盡量避開大的動脈分支;SAA多需要封閉患側的椎動脈,術前一定要行顱內(nèi)外動脈造影,避免封堵優(yōu)勢椎動脈導致椎基底動脈供血不足。2例SAA患者因瘤腔較大,覆膜支架植入后造影可見延遲性內(nèi)漏,2例術中瘤腔栓塞。Kische等[13]和Suthananthan等[14]報道了瘤腔內(nèi)栓塞可以明顯改善延遲性內(nèi)漏。

提高右鎖骨下動脈開口的精確覆蓋SAA腔內(nèi)治療要注意與之相鄰的頸總動脈,大部分右SAA的位置臨近無名動脈分叉,釋放支架時存在覆蓋右頸總動脈開口的風險和對右鎖骨下動脈開口覆蓋不足的情況。本組1例患者在隨訪過程中出現(xiàn)支架近端狹窄,通過術前、術后CT圖像和術中DSA分析,患者當時瘤頸扭曲嚴重,右鎖骨下動脈開口位于無名動脈分叉后方偏內(nèi)側,很難找到切線位,考慮是術中為避免影響右頸總動脈開口,支架未完全貼近右頸總動脈開口所致。

獲得最長錨定區(qū)的要點是在切線位角度下進行造影、測量和釋放支架。正常個體無名干分叉處的切線位角度在右前30°左右,由于右側SAA樣變化時,其開口有不同程度的扭曲和變形,因此切線位角度個體之間互不相同。我們在術中尋找切線位角度的方法包括:(1)行多次造影確認切線位角度。通常是從右前30°開始造影,每次增加10°,直到右前60°,確認無名干分叉分開最大的角度作為切線位角度。然后再回到此角度進行測量和支架釋放,使右鎖骨下動脈和右頸總動脈分叉平面呈最大程度的展開,有利于準確定位和支架釋放。(2)采用雙導絲技術,選擇股動脈入路,預置1根8F 90 cm長鞘至無名動脈,鞘內(nèi)1根導絲為通過病變的0.035 Amplatz導絲,用于通過治療SAA的支架和后擴用的球囊,再從長鞘內(nèi)置入1根V-18或者SV-5導絲至右側頸總動脈,此時可以在X線透視下旋轉球管觀察兩根導絲的分叉角度,當轉到某一個位置分叉角度最大時,此投射角度即為右鎖骨下動脈和右頸總動脈分叉平面的切線位透視角度。然后再在此角度下完成造影、測量和支架釋放。(3)術前在CT工作站上完成重建后尋找垂直于無名干分叉的切線位角度,但需要專業(yè)三維重建分析軟件(如Terarecon或者3menso),也可也以請放射科協(xié)助測量。

腔內(nèi)治療是治療SAA的一種有效方法,具有手術創(chuàng)傷小、成功率高和有較好的中長期隨訪效果的特點,支架貼近無名干分叉釋放有助于獲得最長錨定區(qū),提高遠期效果。