李司南，童光磊

(安徽省兒童醫(yī)院，合肥230051)

小兒痙攣型腦性癱瘓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后導(dǎo)致脊髓牽張反射的調(diào)控發(fā)生異?；蛘哒系K，引起牽拉反射過(guò)于敏感所致，臨床表現(xiàn)以中樞性姿勢(shì)異常和運(yùn)動(dòng)障礙為主，可伴有驚厥、智力低下等，嚴(yán)重影響患兒的身心發(fā)育[1]。痙攣型腦性癱瘓患兒的治療是神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，目前臨床尚無(wú)有效治療方法，臨床治療以康復(fù)治療為主，并加以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等輔助治療。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉與鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子均是神經(jīng)保護(hù)類(lèi)藥物。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉可有效促進(jìn)神經(jīng)再生、促進(jìn)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)和突觸形成，修復(fù)損傷神經(jīng)，恢復(fù)受損神經(jīng)的支配能力，調(diào)動(dòng)大腦的潛在能力及代償功能。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子可增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)活性，利于合成代謝，維持神經(jīng)元存活、分化及再成熟等生物學(xué)效應(yīng)，還可穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子水平，拮抗興奮性氨基酸毒性，減輕腦損傷[2]。目前臨床上關(guān)于單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子輔助治療小兒痙攣型腦性癱瘓效果對(duì)比報(bào)道較少。我們分別用唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子輔助治療了48例小兒痙攣型腦性癱瘓患者，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2014年1月～2017年9月間收治的小兒痙攣型腦癱患者96例。均符合《小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件》[3]中關(guān)于小兒痙攣型腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；納入標(biāo)準(zhǔn)：肝腎等功能無(wú)異常，年齡1～4歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)13～17 kg/m2，心率(HR)80～120次/min，收縮壓(SBP)80～90 mmHg，舒張壓(DBP)60～70 mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行性疾病所致的一過(guò)性發(fā)育落后者；中樞性癱瘓者；癲癇及其他異常者。96例患者根據(jù)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究方法隨機(jī)分為A組、B組各48例。A組男27例、女21例，年齡(2.53±0.39)歲，BMI(15.13±0.98)kg/m2，HR(101.54±8.68)次/min，SBP(84.26±3.38 )mmHg，DBP(66.33±2.92)mmHg，癱瘓型為偏癱8例、雙側(cè)癱瘓19例、四肢癱瘓21例。B組男22例、女26例，年齡(2.34±0.52)歲，BMI(14.73±1.11)kg/m2，HR(104.47±8.17)次/min，SBP(83.22±2.88)mmHg，DBP(65.53±3.28)mmHg，癱瘓型為偏癱5例、雙側(cè)癱瘓15例、四肢癱瘓28例。兩組年齡、性別比例等臨床資料具有可比性。本研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子給藥方法 兩組患兒均予引導(dǎo)式教育、語(yǔ)言治療、作業(yè)治療及物理治療等傳統(tǒng)康復(fù)治療。A組在傳統(tǒng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌肉注射30 μg，1次/6 d，治療90天。B組在傳統(tǒng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉臀部肌肉注射20 mg，1次/5 d，共治療90天。

1.3 療效判定方法 治療前、后采用發(fā)育商(DQ)評(píng)分及粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(GMFM)評(píng)分[4]評(píng)價(jià)兩組患兒智商及粗大運(yùn)動(dòng)能力。DQ評(píng)分：參照語(yǔ)言、反射、手功能、立位、坐位、俯臥位及仰臥位7項(xiàng)發(fā)育水平得出每項(xiàng)發(fā)育月齡，并將7項(xiàng)之和除以7得到平均發(fā)育月齡，DQ=(平均發(fā)育月齡/生活月齡)×100。GMFM評(píng)分包含88項(xiàng)內(nèi)容，臥位與翻身(A)、坐位(B)、爬和滾(C)、站立位(D)及行走跑跳(E)5個(gè)功能區(qū)，分?jǐn)?shù)越高提示粗大運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。參照小兒腦性癱瘓?jiān)\療指南探討[5]判定兩組療效，計(jì)算兩組治療有效率。顯效：DQ上升超過(guò)10分，GMFM提高超過(guò)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。有效：DQ上升5～9分，GMFM提高1～2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。無(wú)效：DQ上升0～4分，GMFM提高低于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

治療前、后兩組DQ、GMFM評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 治療前、后兩組DQ和GMFM評(píng)分比較(分，

注：與治療前比較，＊P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

治療后A組顯效、有效、無(wú)效分別為24、16、8，治療有效率83.33%(40/48)；B組分別為15、16、17例及64.58%(31/48)。兩組治療有效率比較，P<0.05。B組皮疹1例，觀察組出現(xiàn)注射部位痛3例、頭暈2例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

小兒痙攣型腦性癱瘓是指受孕開(kāi)始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷及發(fā)育缺陷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為姿勢(shì)異常及運(yùn)動(dòng)障礙。近年，小兒痙攣型腦性癱瘓發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前仍無(wú)小兒痙攣型腦性癱瘓治愈方案，現(xiàn)有治療方法僅可減輕患者臨床癥狀，降低致殘率，提高患兒生活質(zhì)量。小兒痙攣型腦性癱瘓患兒腦組織壞死呈不可逆性，但因腦組織具有可塑性，治療后腦組織可部分結(jié)構(gòu)恢復(fù)、功能代償實(shí)現(xiàn)功能重建。小兒痙攣型腦癱患兒及時(shí)對(duì)癥治療有利于腦神經(jīng)元的功能代償，還可修復(fù)小腦皮層和大腦皮層移行，盡可能恢復(fù)受損腦神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，減輕細(xì)胞凋亡[6]。既往臨床治療方法以物理治療、引導(dǎo)式教育等治療為主。國(guó)外研究[7]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能恢復(fù)類(lèi)藥物能減輕腦組織結(jié)構(gòu)發(fā)育異常癥狀，提高患兒整體運(yùn)動(dòng)功能及智力。

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉作為一種神經(jīng)保護(hù)劑現(xiàn)已廣泛開(kāi)展于臨床，可修復(fù)受損細(xì)胞膜，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)再生，還可提高有利神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)的酶活性，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)組織細(xì)胞再生及修復(fù)[8]。同時(shí)單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉抑制鈣內(nèi)流后所致的核酸酶、蛋白酶及磷脂酶活性上升，避免興奮氨基酸釋放，避免激活相應(yīng)的受體降低自由基損傷，阻止神經(jīng)細(xì)胞毒性及損傷[9]。此外還可促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)，利于神經(jīng)細(xì)胞快速生長(zhǎng)及再生，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞膜作用，并促進(jìn)機(jī)體分泌多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加快受損神經(jīng)功能的修復(fù)。李哲等[8]研究報(bào)道，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉對(duì)部分痙攣型腦性癱瘓患兒的療效欠佳，效果仍有待提高。

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族在神經(jīng)損傷的再生修復(fù)中至關(guān)重要，由神經(jīng)元或者神經(jīng)支配的靶組織細(xì)胞合成、分泌，有促進(jìn)特定類(lèi)型神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)存活的作用，是神經(jīng)元生長(zhǎng)及存活的必須蛋白質(zhì)分子[10]。其中神經(jīng)生長(zhǎng)因子作為一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，在神經(jīng)系統(tǒng)部分區(qū)域得到證實(shí)，是目前公認(rèn)的具有促進(jìn)中樞及外周神經(jīng)元生長(zhǎng)的物質(zhì)，能夠促進(jìn)發(fā)育中感覺(jué)神經(jīng)原和交感神經(jīng)元存活及分化，營(yíng)養(yǎng)成熟神經(jīng)元，維持其正常生物學(xué)功能[11，12]。其濃度缺乏可激活神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)死亡基因的表達(dá)，誘導(dǎo)死亡蛋白合成，導(dǎo)致細(xì)胞死。神經(jīng)生長(zhǎng)因子的作用機(jī)制為配體及受體模式，和受體結(jié)合后才可啟動(dòng)生物效應(yīng)，引起系列細(xì)胞信息傳導(dǎo)[13]。其可拮抗腦部缺氧、缺血損傷所致的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，但內(nèi)源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子的數(shù)量有限，對(duì)受損神經(jīng)元無(wú)法起到持久、全面的治療作用，需予以外源性鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子以提高神經(jīng)元數(shù)目，減少病理性死亡[14，15]。

痙攣型腦性癱瘓能夠影響小兒的智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育，但目前臨床對(duì)于小兒痙攣型腦癱缺乏統(tǒng)一的康復(fù)評(píng)定系統(tǒng)，DQ能夠客觀反映小兒發(fā)育商狀態(tài)，GMFM為目前公認(rèn)的評(píng)估腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的量表，能夠直觀反映機(jī)體粗大運(yùn)動(dòng)功能。本結(jié)果顯示，兩組治療后DQ及GMFM評(píng)分均有上升，但A組改善更明顯，說(shuō)明鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子更能明顯糾正患兒智力及運(yùn)動(dòng)功能，A組治療有效率高于B組，說(shuō)明鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療小兒痙攣性腦性癱瘓優(yōu)于單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉，考慮與鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子能夠影響鈣通道及鈣排出系統(tǒng)的表達(dá)及活化，穩(wěn)定性內(nèi)游離鈣水平，拮抗谷氨酸毒性并對(duì)抗腦部損傷有關(guān)。同時(shí)本結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組安全性較高，僅少數(shù)患兒發(fā)生輕微不適，未引起嚴(yán)重后果。

綜上所述，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療小兒痙攣型腦性癱瘓的效果優(yōu)于單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療的小兒痙攣型腦性癱瘓患兒智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育較好。