王廣軍，朱俊虎

藥占比是指在單位時(shí)間內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入與醫(yī)院總收入的百分比，是醫(yī)院綜合管理能力的重要指標(biāo)[1]。為積極響應(yīng)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，遏制醫(yī)院藥占比快速上升勢(shì)頭[2]，醫(yī)院從2015年開(kāi)始，逐步針對(duì)性采取相關(guān)藥事干預(yù)措施對(duì)醫(yī)院藥占比進(jìn)行控制，并對(duì)控制效果進(jìn)行研究分析，以期達(dá)到降低藥占比減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有數(shù)據(jù)均來(lái)源于某二甲醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)庫(kù)。收集醫(yī)院2014—2017年患者藥品消耗數(shù)據(jù)，計(jì)算出各年度藥占比，以2014年數(shù)據(jù)為參照；觀察2015—2017年患者消耗藥品發(fā)展趨勢(shì)，并對(duì)2014年和2017年藥占比數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。在該院10個(gè)臨床科室中，每個(gè)科室隨機(jī)確定2個(gè)，共20個(gè)常見(jiàn)病種，收集2014-2017年確定病種中地方住院患者的人均藥品消耗數(shù)據(jù)，以2014年數(shù)據(jù)為參照，觀察2015—2017年各病種的人均藥品占比發(fā)展整體趨勢(shì)，并對(duì)2014年和2017年20個(gè)常見(jiàn)病種人均藥占比配對(duì)，檢驗(yàn)各病種藥占比平均下降情況。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 實(shí)施藥品采購(gòu)月計(jì)劃預(yù)審復(fù)審制度 設(shè)立藥品采購(gòu)月計(jì)劃預(yù)審制度[3]，對(duì)每月藥品總量進(jìn)行宏觀調(diào)控，尤其是對(duì)臨床輔助藥和大輸液的采購(gòu)量進(jìn)行控制，藥品采購(gòu)秩序得到了有效規(guī)范，還能保證藥品采購(gòu)總額穩(wěn)中下降。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)進(jìn)行臨床用藥監(jiān)管[4]，每月制訂采購(gòu)計(jì)劃時(shí)查詢擬采購(gòu)藥品的庫(kù)存量和月消耗量，同時(shí)兼顧臨床需求和特殊儲(chǔ)備，最大限度保障臨床合理治療，并保證了藥品采購(gòu)總額的有序下降。通過(guò)定期召開(kāi)藥事委員會(huì)對(duì)藥品采購(gòu)月計(jì)劃進(jìn)行復(fù)審，征集臨床一線對(duì)藥品采購(gòu)計(jì)劃的實(shí)施意見(jiàn)，采納委員的意見(jiàn)建議，在保證計(jì)劃條款剛性落實(shí)的前提下，改進(jìn)計(jì)劃中的不足，進(jìn)一步提高藥品采購(gòu)的針對(duì)性。

1.2.2 制定并試運(yùn)行輔助用藥點(diǎn)評(píng)管理制度 對(duì)醫(yī)院臨床輔助用藥的合理性和管理進(jìn)行探索[5]，明確醫(yī)院輔助用藥范圍，確定不合理使用標(biāo)準(zhǔn)，臨床藥師審查醫(yī)囑，收集不合理使用情況，定期下科室和臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通交流，對(duì)不合理使用進(jìn)行面對(duì)面科普和指導(dǎo)，每月對(duì)全院輔助用藥情況點(diǎn)評(píng)，對(duì)典型的不合理用藥情況實(shí)施考評(píng)。

1.2.3 實(shí)施藥物排名休眠淘汰制度 在藥品采購(gòu)月計(jì)劃預(yù)審的基礎(chǔ)上，對(duì)用藥金額連續(xù)3個(gè)月以上排名前三的藥品，實(shí)施休眠1個(gè)月處罰[6]；休眠后依然排名前三的藥品，在月采購(gòu)計(jì)劃中按照計(jì)劃量的1/2采購(gòu)。減半采購(gòu)后，仍存在嚴(yán)重不合理使用現(xiàn)象者，提交藥事委員會(huì)進(jìn)行淘汰表決。

1.2.4 制定醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定 此前，該院沒(méi)有按照國(guó)家衛(wèi)生部要求實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理。2017年初，醫(yī)院正式開(kāi)始全面貫徹落實(shí)抗菌藥物分級(jí)使用管理制度，主要從抗生素分級(jí)管理、使用率、使用強(qiáng)度、預(yù)防用藥、病原送檢率及考評(píng)等方面入手，利用信息化管理加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物的臨床使用[7]。

1.2.5 制定并實(shí)施地方住院患者總費(fèi)用和科室月藥占比控制指標(biāo) 結(jié)合該院所在地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)付制醫(yī)保政策的實(shí)際，醫(yī)院從2016年起開(kāi)始制定地方患者均次住院費(fèi)用和科室藥占比控制指標(biāo)[8]，納入院辦公會(huì)紀(jì)要下發(fā)全院貫徹落實(shí)。實(shí)現(xiàn)地方患者均次住院費(fèi)用穩(wěn)步下降，并能達(dá)到控制藥占比的目標(biāo)，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。

1.2.6 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院綜合績(jī)效考評(píng)方案 把上述制度執(zhí)行情況全面納入醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)，與科室和醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效分配直接掛鉤，確保各項(xiàng)制度在末端得到有效落實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 藥占比變化情況 觀察2014—2017年全院住院地方患者的藥品消耗總額數(shù)據(jù)，整體呈逐年下降趨，年消耗藥品總額差值達(dá)2320.26萬(wàn)元。地方住院患者年藥占比也總體呈下降趨勢(shì)，到2017年藥占比已經(jīng)降到30%以下，僅為27.29%。比較2014年和2017年藥占比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 解放軍某醫(yī)院2014—2017年地方患者總藥品消耗和藥占比情況

2.2 常見(jiàn)病種人均藥占比變化 觀察2014—2017年地方住院患者20個(gè)常見(jiàn)病種患者的人均藥占比數(shù)據(jù)(降序排隊(duì))可以看出，隨著干預(yù)措施的實(shí)施及不斷完善，20個(gè)病種的人均藥占比整體呈逐年下降趨勢(shì)，大隱靜脈曲張患者的人均藥占比下降值最大，下降了19.2個(gè)百分點(diǎn)，冠心病人均藥占比下降值最小，只下降了2.4個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表2。

表2 解放軍某醫(yī)院2014—2017年地方住院患者中20個(gè)常見(jiàn)病種人均藥占比情況 (%)

3 討 論

我院自2015年開(kāi)始采用藥事干預(yù)措施控制藥占比以來(lái)，取得了比較好的效果。

3.1 關(guān)注藥占比控制的整體效益是前提 醫(yī)院在實(shí)施藥占比控制的過(guò)程中，堅(jiān)持把握三個(gè)原則：一是患者的治療質(zhì)量不下降；二是人均總費(fèi)用持續(xù)下降；三是藥占比既定控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。操作過(guò)程中，我們結(jié)合本地醫(yī)保、物價(jià)政策和臨床藥師參與，加大了人均總費(fèi)用、物價(jià)收費(fèi)和臨床治愈率等指標(biāo)的配套監(jiān)督檢查考評(píng)力度，保證了藥占比控制的綜合效益。

3.2 切實(shí)強(qiáng)化思想觀念轉(zhuǎn)變是基礎(chǔ) 通過(guò)加強(qiáng)指導(dǎo)和培訓(xùn)，一方面引導(dǎo)科室主任轉(zhuǎn)變思想，使醫(yī)院藥占比控制的總體決策和部署在中層領(lǐng)導(dǎo)中形成廣泛共識(shí)；另一方面，最大限度糾正臨床醫(yī)師長(zhǎng)期形成的不合理用藥習(xí)慣和觀念。同時(shí)，通過(guò)強(qiáng)化依法行醫(yī)、廉潔行醫(yī)、紀(jì)委監(jiān)督和約談醫(yī)藥代表等措施，盡量減少醫(yī)藥代表對(duì)臨床醫(yī)師處方和醫(yī)囑的干擾。

3.3 注重控制措施的制度化建設(shè)是關(guān)鍵 為保證總體目標(biāo)的達(dá)成，醫(yī)院先后建立健全修訂完善基礎(chǔ)制度、監(jiān)督檢查制度、考評(píng)整改制度十余項(xiàng)，使目標(biāo)明確、要求清晰、行動(dòng)規(guī)范、獎(jiǎng)懲嚴(yán)明，收到顯著效果。

3.4 監(jiān)督檢查與嚴(yán)格兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲相結(jié)合是保證 要使制度得到有效落實(shí)并最終達(dá)到目標(biāo)，必須嚴(yán)格兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組織修訂完善院綜合績(jī)效方案，堅(jiān)持日監(jiān)督檢查、半月書面通報(bào)檢查情況、月兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，尤其把兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲作為打通質(zhì)量保證“最后一公里”的剛性措施嚴(yán)格落實(shí)，藥占比控制措施得以發(fā)揮效益。

總之，正確的藥事干預(yù)有助于提高醫(yī)院藥品管理質(zhì)量，不斷推動(dòng)合理用藥工作在中小醫(yī)院得到全面落實(shí)。