貴春梅，劉 森

腹部外科手術(shù)患者常常需要接受機(jī)械通氣維持氣道通暢，防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積，患者術(shù)后不適易出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)、譫妄等一系列癥狀，因而需要給予合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案以緩解疼痛、減輕氧耗、提高舒適度及縮短機(jī)械通氣時(shí)間[1，2]。咪達(dá)唑侖、芬太尼是臨床上常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，文獻(xiàn)[3]報(bào)道二者聯(lián)用能提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但安全性欠佳。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，其在臨床上應(yīng)用具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好、不良反應(yīng)少及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小等優(yōu)點(diǎn)[4]。布托啡諾是一種混合型阿片類受體激動(dòng)與拮抗藥，可緩解中、重度的疼痛，臨床上廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。目前，臨床上對(duì)布托啡諾聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的研究相對(duì)不足。本研究旨在探討右美托咪啶聯(lián)合布托啡諾對(duì)腹部手術(shù)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取常德市第一人民醫(yī)院2017-11至2018-04收治的入住ICU并行腹部手術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；入住ICU超過24 h；接受全身麻醉腹部手術(shù)，術(shù)后機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病；(2)對(duì)咪達(dá)唑侖、芬太尼、右美托咪定、布托啡諾存在用藥禁忌；(3)神經(jīng)肌肉疾病的患者；(4)精神疾病的患者。本研究上報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對(duì)照組和治療組，每組30例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、BMI、APACHEII評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

組別n性別(n;%)男女年齡(歲)體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)APACHEⅡ評(píng)分(分)對(duì)照組3016(53.3)14(46.7)55.1±12.266.3±5.825.7±3.410.8±2.1治療組3015(50.0)15(50.0)54.9±11.865.7±6.224.9±3.710.6±2.0χ2/t1.1371.0150.6740.7630.7340.476P0.8690.9010.4070.5980.6810.617

1.2 分組 (1)對(duì)照組：給予咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，具體如下：所有患者術(shù)后予以咪達(dá)唑侖0.02～0.08 mg/(kg·h)和芬太尼0.7～1.5 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入。(2)治療組：給予右美托咪啶聯(lián)合布托啡諾的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，具體如下：所有患者術(shù)后予以右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)和布托啡諾10～20 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入。治療過程中，兩組患者均需根據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果來適當(dāng)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量。兩組其他常規(guī)治療方案均相同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者用藥前及用藥后1 h的生命體征指標(biāo)變化情況，包括心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)水平；(2)比較兩組用藥后4、8、16、24 h的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛效果采用CPOT評(píng)分表，鎮(zhèn)靜效果采用RASS[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)；(3)比較兩組患者的藥物起效時(shí)間、停藥后拔管時(shí)間、停藥后完全清醒時(shí)間等指標(biāo)；(4)記錄并比較兩組患者不良反應(yīng)(包括低血壓、心動(dòng)過緩、腹脹嘔吐等)發(fā)生情況及譫妄的發(fā)生率。譫妄采用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM-ICU)[7]進(jìn)行判定。

2 結(jié) 果

2.1 兩組生命體征指標(biāo)變化 用藥前兩組HR、RR、MAP、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；用藥后1 h，兩組HR、RR、MAP均較本組用藥前顯著降低(P<0.05)，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

項(xiàng)目對(duì)照組(n=30)用藥前用藥后1 h治療組(n=30)用藥前用藥后1 hHR/(次/min)103.7±10.183.4±12.6104.5±11.284.6±13.1RR/(次/min)18.1±2.913.0±2.217.6±3.212.7±2.4MAP/mmHg95.8±9.480.3±12.094.7±8.681.2±11.5SpO2(%)94.8±4.394.3±4.794.6±4.595.6±5.1

2.2 CPOT及RASS評(píng)分比較 兩組用藥后4、8、16、24 h的CPOT及RASS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組CPOT評(píng)分和RASS評(píng)分均在較低水平，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果較為理想。見表3。

時(shí)間對(duì)照組(n=30)治療組(n=30)tP用藥后4 h CPOT2.3±1.12.8±1.30.4030.689 RASS1.7±0.31.8±0.41.0950.278用藥后8 h CPOT3.1±0.93.0±0.80.4550.651 RASS1.5±0.31.6±0.41.1210.252用藥后16 h CPOT1.9±0.51.8±0.40.3460.573 RASS0.7±0.20.6±0.30.9830.264用藥后24 h CPOT1.3±0.21.3±0.30.3140.458 RASS0.3±0.10.2±0.10.7840.195

2.3 兩組藥物起效時(shí)間、停藥后拔管時(shí)間、停藥后完全清醒時(shí)間比較 兩組患者藥物起效時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組停藥后拔管時(shí)間、停藥后完全清醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組腹部外科術(shù)后機(jī)械通氣患者藥物起效時(shí)間、停藥后拔管時(shí)間、停藥后完全清醒時(shí)間比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及譫妄發(fā)生率比較 兩組低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組腹脹嘔吐及譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組腹部外科術(shù)后機(jī)械通氣患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及譫妄發(fā)生率比較 (n；%)

3 討 論

腹部外科術(shù)后行機(jī)械通氣患者存在劇烈的疼痛不適，易發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，影響咳嗽、咳痰，導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率升高，因此需要及時(shí)給予有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼是臨床上常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，二者聯(lián)合使用能發(fā)揮協(xié)同作用，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛起效迅速，可有效緩解疼痛，降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。文獻(xiàn)[8]顯示，咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼的安全性欠佳，患者發(fā)生譫妄、腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。

布托啡諾是一種新型混合阿片類受體激動(dòng)與拮抗藥，其作用機(jī)制主要是通過代謝產(chǎn)物激動(dòng)受體k受體，同時(shí)對(duì)μ受體也產(chǎn)生激動(dòng)和拮抗的雙重作用，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛效價(jià)也是嗎啡的5～8倍，同時(shí)還有一定的鎮(zhèn)靜效果[9，10]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，其與α2和α1受體的親合力比例為1620∶1，除了通過與藍(lán)斑的α2受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用外，還可通過與脊髓的α2受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11]。本研究中，用藥后1 h，兩組患者HR、RR、MAP均較同組用藥前顯著降低(P<0.05)，表明兩組聯(lián)合用藥方案均能發(fā)揮一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，能夠降低機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，穩(wěn)定患者的生命體征。

本研究結(jié)果顯示，兩組用藥后4、8、16、24 h的CPOT及RASS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的效果較為接近，而且兩組CPOT評(píng)分和RASS評(píng)分均在較低水平，表明患者能感受到的疼痛感較小，鎮(zhèn)靜過程中的鎮(zhèn)靜深度較為適宜。藥物起效時(shí)間、停藥后拔管時(shí)間、停藥后完全清醒時(shí)間可反映鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的深度與效果。本研究中，治療組藥物起效時(shí)間略長于對(duì)照組，治療組停藥后拔管時(shí)間、停藥后完全清醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)，究其原因?yàn)橛颐劳羞涠?、布托啡諾靜注后早期分布半衰期較芬太尼、咪達(dá)唑侖較長，因而起效時(shí)間略長，但在鎮(zhèn)靜治療中右美托咪定的藥理作用偏淺，而咪達(dá)唑侖的藥理作用偏深，且隨著應(yīng)用時(shí)間延長還會(huì)導(dǎo)致藥物蓄積，因而對(duì)照組的停藥后拔管時(shí)間要明顯較長[12]。同時(shí)，布托啡諾消除半衰期要短于芬太尼，對(duì)呼吸抑制的作用較輕，因而治療組停藥后完全清醒的時(shí)間更短[13]。

總之，右美托咪啶聯(lián)合布托啡諾能夠發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，并且二者的安全性均較高，不存在配伍禁忌，對(duì)于腹部全麻手術(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用的安全性明顯優(yōu)于咪達(dá)唑侖與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用的方案。