梁宏偉，余 磊，王 偉，孫冶智，趙寶峰，阿依努爾

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能極為重要，它能維持膝關(guān)節(jié)的向前穩(wěn)定，避免脛骨前移、股骨過(guò)度后移和膝關(guān)節(jié)過(guò)度旋轉(zhuǎn)和伸直；股脛關(guān)節(jié)間的異常軸向移位會(huì)隨著前交叉韌帶斷裂顯著增加，膝關(guān)節(jié)的向前穩(wěn)定性則顯著減小，關(guān)節(jié)軟骨間的摩擦力會(huì)顯著增加，半月板和關(guān)節(jié)軟骨容易被磨損，從而使膝關(guān)節(jié)發(fā)生異常退變，導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎早期發(fā)生[1]。隨著武警部隊(duì)軍事訓(xùn)練強(qiáng)度的不斷提升，訓(xùn)練傷發(fā)生率始終處于較高水平，ACL作為訓(xùn)練中較易受損的部位，越來(lái)越被骨科及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專科所重視。積極探索ACL的損傷原因，有效地避免因訓(xùn)練所致的ACL損傷，以期有效預(yù)防、準(zhǔn)確診斷并及時(shí)治療。我院2014-06至2017-06對(duì)收治的89例ACL重建患者進(jìn)行分析，觀察其損傷機(jī)制以及診療效果，為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院骨科收治的89例ACL重建患者，所有患者均為武警北京總隊(duì)官兵，按術(shù)中重建肌腱尾端是否螺釘墊片加強(qiáng)固定分為兩組，A組(ACL重建+墊片組)52例，男50例，女2例，年齡18～35歲。B組(ACL重建組)37例，男36例，女1例，年齡18～39歲。兩組患者術(shù)前根據(jù)病史、臨床癥狀、查體及影像學(xué)檢查(X線及MRI)等證實(shí)符合ACL損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需待消腫后及時(shí)進(jìn)行。本研究方法為回顧性方法，對(duì)全部患者的病歷資料進(jìn)行采集和整理，對(duì)兩組患者性別、年齡、受傷部位、致傷原因等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，具有可比性。

1.2 方法 (1)A組(ACL重建+墊片組)：硬-腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉，關(guān)節(jié)鏡下檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，確認(rèn)韌帶損傷情況，清理ACL殘端，使剩余束支及殘端纖維盡可能的保留下來(lái)，利于本體感覺(jué)的恢復(fù)；鵝足部位縱向切開(kāi)3～5 cm，完整取出半腱肌和股薄肌肌腱，清理殘留在肌腱末端的肌肉組織，編織縫合肌腱的兩端，并將其穿過(guò)內(nèi)置紐扣(Endo-Button)的尼龍袢，對(duì)折中間部位，使其互相重疊為四股待用；定位導(dǎo)向器引導(dǎo)股骨隧道和脛骨隧道的制作，在隧道中拉入準(zhǔn)備好的肌腱，可吸收擠壓界面螺釘固定脛骨側(cè)，并用螺釘墊片加強(qiáng)固定。(2)B組(ACL重建組)：同ACL重建+墊片組麻醉方法及手術(shù)切開(kāi)方法，術(shù)中不用螺釘墊片加強(qiáng)固定。

表1 膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷兩組患者一般資料比較 (n)

注：A組(ACL重建+墊片組)；B組(ACL重建組)

1.3 術(shù)后處理 抗生素預(yù)防性治療72 h，換藥觀察切口變化。術(shù)后膝關(guān)節(jié)卡盤支具固定6周。術(shù)后康復(fù)鍛煉分為4個(gè)階段，第1階段(術(shù)后2周)以減輕疼痛、腫脹為主，并進(jìn)行踝泵練習(xí)/股四頭肌、腘繩肌的等長(zhǎng)訓(xùn)練及抬腿練習(xí)；第2階段(術(shù)后2～6周)ROM屈伸達(dá)到00～1200，髕骨活動(dòng)和步態(tài)恢復(fù)正常，能進(jìn)行跨步練習(xí)和平衡訓(xùn)練；第3階段(術(shù)后6～14周)ROM屈伸基本恢復(fù)正常，患膝的靈活性和日常生活耐力得到提高，可完全負(fù)重行走；第4階段(術(shù)后14～22周)無(wú)痛跑步能正常進(jìn)行，膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)進(jìn)行等張、等速伸膝鍛煉，生活及各項(xiàng)活動(dòng)逐漸恢復(fù)正常。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者前交叉韌帶損傷的致傷原因進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)比兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能, 以Tegner、Lysholm、IKDC評(píng)分[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 結(jié)果

1.5.1 ACL損傷患者致傷特點(diǎn) 非接觸性運(yùn)動(dòng)尤其是落地、急停、扭轉(zhuǎn)訓(xùn)練等是易導(dǎo)致ACL損傷的主要原因，62例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者發(fā)生在障礙訓(xùn)練和木馬訓(xùn)練中(表2)。

表2 不同訓(xùn)練項(xiàng)目所致ACL損傷的構(gòu)成比

1.5.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 兩組患者術(shù)前的Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)分指標(biāo)較術(shù)前均明顯增高(P<0.05，表3) ，且兩組患者術(shù)后Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

比較指標(biāo)A組(n=52)B組(n=37)tPTegner評(píng)分 術(shù)前2.23±1.012.56±0.950.8650.556 術(shù)后6個(gè)月6.62±0.71①6.36±0.64①0.6230.204 術(shù)后12個(gè)月7.05±0.92①6.79±0.85①1.3740.845Lysholm 評(píng)分 術(shù)前55.73±3.0858.32±2.481.3620.286 術(shù)后6個(gè)月86.46±2.72①84.46±3.15①0.9750.649 術(shù)后12個(gè)月88.46±4.59①90.46±6.11①0.7420.682IKDC評(píng)分 術(shù)前48.95±1.9149.46±1.220.7540.478 術(shù)后6個(gè)月87.46±3.32①84.58±2.71①0.7741.142 術(shù)后12個(gè)月90.39±3.21①88.36±2.76①1.0120.753

注：A組(ACL重建+墊片組)；B組(ACL重建組)，與術(shù)前比較，①P<0.05

2 討 論

根據(jù)受傷的力學(xué)因素和并發(fā)情況，ACL損傷可被分成五大類[3]：(1)單純ACL撕裂，伸膝力下伴股骨外髁前部與脛骨平臺(tái)外側(cè)相撞易發(fā)生此類損傷；(2)合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，這類常發(fā)生在ACL、內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)半月板的合并損傷等O’Donoghue三聯(lián)癥，膝關(guān)節(jié)屈曲-外旋(外翻外旋)；(3)合并外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，屈曲-內(nèi)旋力(內(nèi)翻內(nèi)旋)易造成這類損傷，Segond骨折也會(huì)發(fā)生；(4)同時(shí)合并內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，這類損傷受力復(fù)雜，容易由不同形式的內(nèi)外翻應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)力造成此類損傷；(5)合并PCL的損傷，常在過(guò)伸時(shí)合脛骨對(duì)向撞擊應(yīng)力時(shí)發(fā)生。

本組選取了由訓(xùn)練所致ACL損傷的武警部隊(duì)官兵89例患者，對(duì)他們的傷情特點(diǎn)和診療效果進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，ACL損傷最易發(fā)生在跨越障礙的軍事訓(xùn)練項(xiàng)目中。膝關(guān)節(jié)損傷由訓(xùn)練導(dǎo)致，在早期應(yīng)做出全面準(zhǔn)確的診斷。(1)對(duì)患者的病史進(jìn)行詳細(xì)的查詢，對(duì)損傷原因和機(jī)制進(jìn)行分析，某些前交叉韌帶損傷的部隊(duì)患者在膝關(guān)節(jié)損傷同時(shí)能聽(tīng)到斷裂聲，膝關(guān)節(jié)伴隨的疼痛腫脹及其活動(dòng)障礙會(huì)立即產(chǎn)生，部隊(duì)訓(xùn)練質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重的影響。(2)應(yīng)該對(duì)體格進(jìn)行詳細(xì)檢查，不僅會(huì)出現(xiàn)功能受限、腫脹疼痛等膝關(guān)節(jié)損傷出現(xiàn)的癥狀，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性明顯下降，Lachman和抽屜試驗(yàn)均呈陽(yáng)性；對(duì)于半月板、側(cè)副韌帶損傷等同時(shí)合并其他結(jié)構(gòu)的損傷，因此有關(guān)的體格檢查更應(yīng)該得到重視。(3)還需要進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查，膝關(guān)節(jié)MRI檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)ACL損傷的診斷具有非常高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。在此次案例中，結(jié)合MRI檢查，其術(shù)前ACL損傷的確診率能達(dá)到98%以上。

目前研究表明，雖然某些膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者膝關(guān)節(jié)功能經(jīng)肌力康復(fù)診治后大部分恢復(fù)正常，但關(guān)節(jié)和骨性關(guān)節(jié)炎會(huì)由于膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性會(huì)提前退變和早期發(fā)生，所以建議膝關(guān)節(jié)ACL損傷的病患在較好的條件下應(yīng)積極接受重建手術(shù)治療[4，5]。ACL斷裂的年輕患者進(jìn)行重建手術(shù)治療更為必要，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性能盡早恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)軟骨和半月板的進(jìn)一步損傷。本組病例手術(shù)方式均采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)置紐扣法，自體半腱肌、股薄肌肌腱重建前交叉韌帶，術(shù)中重建肌腱尾端是否螺釘墊片加強(qiáng)固定，從術(shù)后隨訪來(lái)看，兩者之間無(wú)明顯差異；前交叉韌帶止點(diǎn)殘留物在手術(shù)過(guò)程中要盡量保留，對(duì)活化移植韌帶有利，并能發(fā)揮生物力學(xué)功能，恢復(fù)本體感覺(jué)[6-8]。部分切除及撕裂的半月板縫合是合并半月板損傷主要治療方法。術(shù)后功能鍛煉根據(jù)康復(fù)計(jì)劃分階段實(shí)行，在術(shù)后12周行走可基本恢復(fù)正常，術(shù)后24周生活能全面恢復(fù)正常；絕大部分患者的訓(xùn)練水平能恢復(fù)到受傷前水平[9]。

綜上所述，本研究調(diào)查分析了我科治療的部隊(duì)患者損傷特征及診治效果，但是由于樣本量不足且沒(méi)有進(jìn)行多中心研究，在下一步的研究中還需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善，能有效降低部隊(duì)非戰(zhàn)斗減員服務(wù)和部隊(duì)的傷殘率，部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力也能得到較大提高。