唐麗娜，王海明，吳 琳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 江陰 214400； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 江陰 214400)

糖尿病是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，也是全球公共衛(wèi)生健康問(wèn)題之一。胰島素在糖尿病的治療中占有重要地位，患者是否掌握胰島素相關(guān)知識(shí)及是否能正確注射胰島素對(duì)病情的控制至關(guān)重要。以往的糖尿病健康教育工作主要由醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，隨著我國(guó)藥學(xué)服務(wù)的不斷發(fā)展以及借鑒國(guó)外臨床藥師的工作經(jīng)驗(yàn)[1-2]，目前我國(guó)臨床藥師已逐漸加入到慢病管理的隊(duì)伍中，發(fā)揮著藥師指導(dǎo)用藥的職能[3]。南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)臨床藥師通過(guò)對(duì)門(mén)診使用胰島素的2型糖尿病患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育，了解患者的認(rèn)知、行為和需求，提高了治療的依從性和治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下，為探索藥師工作模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2017年6—9月我院門(mén)診內(nèi)分泌科使用胰島素的2型糖尿病成年患者76例，均使用胰島素筆進(jìn)行胰島素的注射治療，包括同時(shí)使用口服藥物的患者。

1.2 方法

臨床藥師深入內(nèi)分泌科門(mén)診，對(duì)已經(jīng)確診為2型糖尿病、處方開(kāi)具胰島素的門(mén)診患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè)，留取基本信息，對(duì)患者進(jìn)行每月1次的電話隨訪及短信提示，并開(kāi)展胰島素相關(guān)知識(shí)及注射技術(shù)的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，舉辦糖尿病自我管理知識(shí)講座。根據(jù)《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)》和《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015年版)》，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，比較臨床藥師干預(yù)前后患者的胰島素相關(guān)知識(shí)水平、藥物注射技能及自我管理水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況及隨訪情況

76例使用胰島素的門(mén)診患者中，男性41例，女性35例；<40歲者6例，40～60歲者21例，>60～80歲者34例，>80歲者15例；病程>10年者39例，≤10年者37例；由家屬注射胰島素者5例，患者自己注射胰島素71例。隨訪過(guò)程中失訪7例，故完成6個(gè)月隨訪的患者共69例。

2.2 患者使用胰島素的情況

69例患者在使用胰島素的過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，如對(duì)胰島素治療存在顧慮，表現(xiàn)出不同程度的擔(dān)心及焦慮；>50%的患者表示僅在起始治療時(shí)接受過(guò)醫(yī)務(wù)人員的教育、注射部位6個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)檢查，見(jiàn)表1。有3例患者注射部位皮膚出現(xiàn)了硬結(jié)，與注射部位的輪換和針頭的重復(fù)使用密切相關(guān)，患者使用注射針頭的情況見(jiàn)表2。

表1 患者使用胰島素時(shí)存在的問(wèn)題(n=69)Tab 1 Existing problems in insulin-treated diabetic patients(n=69)

表2 患者使用注射針頭的情況Tab 2 Application of injection needle

2.3 臨床藥師干預(yù)前后患者對(duì)胰島素使用相關(guān)知識(shí)掌握情況比較

臨床藥師干預(yù)6個(gè)月后，門(mén)診2型糖尿病患者的胰島素使用相關(guān)知識(shí)水平較干預(yù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.4 臨床藥師干預(yù)前后患者對(duì)胰島素筆注射技術(shù)掌握情況比較

除“廢棄的針頭有固定的硬殼容器”項(xiàng)外，臨床藥師干預(yù)3個(gè)月后，患者對(duì)其他胰島素筆注射技術(shù)掌握情況較干預(yù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，患者對(duì)各方面胰島素筆注射技術(shù)掌握情況明顯優(yōu)于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表3 臨床藥師干預(yù)前后患者對(duì)胰島素使用相關(guān)知識(shí)掌握情況比較[例(%)，n=69]Tab 3 Comparison of patients’ knowledge of insulin use before and after intervention by clinical pharmacists[cases(%)，n=69]

注：P1為干預(yù)3個(gè)月后與干預(yù)前比較；P2為干預(yù)6個(gè)月后與干預(yù)前比較

Note:P1was comparison between after intervention of 3 months and before intervention；P2was comparison between after intervention of 6 months and before intervention

表4 臨床藥師干預(yù)前后患者對(duì)胰島素筆注射技術(shù)掌握情況比較[例(%)，n=69]Tab 4 Comparison of patients’ knowledge of insulin pen injection before and after intervention by pharmacists[cases(%)，n=69]

注：P1為干預(yù)3個(gè)月后與干預(yù)前比較；P2為干預(yù)6個(gè)月后與干預(yù)前比較

Note:P1was comparison between after intervention of 3 months and before intervention；P2was comparison between after intervention of 6 months and before intervention

2.5 藥師干預(yù)前后患者自我管理情況比較

臨床藥師干預(yù)3個(gè)月后，患者自我管理水平較干預(yù)前有所改善，但不明顯；干預(yù)6個(gè)月后，患者自我管理水平較干預(yù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 藥師干預(yù)前后患者自我管理情況比較[例(%)，n=69]Tab 5 Comparison of patients’ self-management before and after intervention by clinical pharmacists[cases(%)，n=69]

注：P1為干預(yù)3個(gè)月后與干預(yù)前比較；P2為干預(yù)6個(gè)月后與干預(yù)前比較

Note:P1was comparison between after intervention of 3 months and before intervention；P2was comparison between after intervention of 6 months and before intervention

3 討論

3.1 患者使用胰島素時(shí)存在的問(wèn)題

患者對(duì)胰島素的認(rèn)識(shí)和注射行為直接影響到臨床治療效果，尤其是居家注射胰島素的患者。本研究中，經(jīng)過(guò)臨床藥師的干預(yù)，患者基本掌握了胰島素的正確保存方法，并在使用冷藏的胰島素時(shí)待其回溫后再注射；注射時(shí)，能做到針頭在皮下停留10 s，減少了針頭掛液滴的現(xiàn)象，并按要求科學(xué)地輪換注射部位，避開(kāi)皮膚硬結(jié)、疤痕等部位注射。雖然情況有所好轉(zhuǎn)，但患者在使用胰島素過(guò)程中所存在的問(wèn)題不容忽視。58%的患者不了解自己使用的針頭長(zhǎng)度規(guī)格，從而對(duì)注射時(shí)是否需要捏皮把握不準(zhǔn)，存在肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)。建議醫(yī)師根據(jù)患者的情況，開(kāi)具胰島素時(shí)在處方單上標(biāo)明針頭的具體規(guī)格。注射針頭實(shí)現(xiàn)一次性使用的難度較大，經(jīng)過(guò)教育，盡管患者了解針頭重復(fù)使用的危害，但還是為了圖方便和節(jié)省費(fèi)用而重復(fù)使用針頭。胰島素筆在使用前和更換筆芯后均應(yīng)排氣，部分患者因針頭重復(fù)使用或認(rèn)為每次注射前排氣會(huì)浪費(fèi)藥物等原因而不進(jìn)行規(guī)范排氣。在針頭的丟棄方面，通過(guò)醫(yī)院的糖尿病課堂等集體教育活動(dòng)免費(fèi)贈(zèng)送醫(yī)療銳器盒，患者的注射針頭規(guī)范廢棄情況也得到一定改善，但患者自己購(gòu)買(mǎi)、使用醫(yī)療銳器盒的意識(shí)還有待提高。在自我管理方面，患者由于不重視、怕疼、怕麻煩及怕血糖異常影響心情等原因，定期監(jiān)測(cè)血糖的依從性不高，部分患者只監(jiān)測(cè)晨起空腹血糖，沒(méi)有輪換監(jiān)測(cè)點(diǎn)，盡管醫(yī)院和藥店均有贈(zèng)送血糖記錄手冊(cè)，但堅(jiān)持進(jìn)行記錄的患者不多。

3.2 藥師對(duì)患者使用胰島素進(jìn)行用藥指導(dǎo)、健康教育的必要性和可行性

門(mén)診2型糖尿病患者在使用胰島素治療的過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，包括疾病相關(guān)知識(shí)水平低、血糖控制不佳和治療依從性差等[4]?；颊叩奈幕胶徒?jīng)濟(jì)能力是影響治療效果的較普遍性問(wèn)題，但專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)不足也是重要的原因之一。門(mén)診醫(yī)師工作量大，接診時(shí)沒(méi)有時(shí)間了解患者使用胰島素時(shí)存在的問(wèn)題。而我院內(nèi)分泌專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診每周只有半日時(shí)間，不能滿足廣大使用胰島素患者的需求。用藥指導(dǎo)是藥師的職責(zé)，患者從門(mén)診藥房獲取胰島素，門(mén)診藥師與患者的交流時(shí)間有限，交流內(nèi)容主要為藥物的儲(chǔ)存。因此，對(duì)門(mén)診患者開(kāi)展胰島素使用相關(guān)的用藥指導(dǎo)和健康教育非常必要。臨床藥師通過(guò)與患者當(dāng)面交流、發(fā)放宣傳資料、電話回訪以及短信提醒等方式對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育切實(shí)可行[5-7]。根據(jù)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)臨床藥師的干預(yù)，提高了患者治療的依從性，藥師在糖尿病治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮了積極作用[8-10]。

3.3 藥師在實(shí)踐過(guò)程中的成長(zhǎng)

藥師在開(kāi)展胰島素的用藥指導(dǎo)和健康教育之前，需要掌握《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》和《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》，了解不同品牌的胰島素注射用筆及注射針頭，還需向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)糖尿病疾病知識(shí)，向糖尿病專(zhuān)科護(hù)士學(xué)習(xí)胰島素的注射及常規(guī)護(hù)理，并參與護(hù)理部的糖尿病小組，學(xué)習(xí)血糖監(jiān)測(cè)方法以及血糖儀的校驗(yàn)等內(nèi)容。藥師需要學(xué)習(xí)用合適的語(yǔ)言和態(tài)度與患者溝通，并耐心傾聽(tīng)，增加患者對(duì)藥師的信任；需要合理安排工作內(nèi)容，堅(jiān)持長(zhǎng)期回訪患者，并提醒患者及時(shí)復(fù)診，鼓勵(lì)患者監(jiān)測(cè)血糖及血壓，并做好記錄。

3.4 藥師在實(shí)踐中存在的困難

傳統(tǒng)的用藥指導(dǎo)、健康教育以宣傳材料和說(shuō)教為主，患者配合程度不高，教育效果難維持，需要使用教具面對(duì)面演示以及通過(guò)贈(zèng)送胰島素筆袋、藥盒和醫(yī)療銳器盒等來(lái)輔助?；颊叩慕邮艹潭扰c患者的年齡、經(jīng)濟(jì)能力和文化程度等有關(guān)，也與大眾對(duì)藥師的傳統(tǒng)觀念有關(guān)。此外，藥師的親和力和溝通技巧也是一個(gè)重要因素。目前，我國(guó)的胰島素注射教育人員中78.5%為護(hù)理人員，護(hù)理人員對(duì)胰島素注射知識(shí)和技能的掌握情況也存在諸多問(wèn)題[11]。合格的教育者需要專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)及資質(zhì)認(rèn)證，我國(guó)尚無(wú)糖尿病教育者資質(zhì)的認(rèn)證。我院經(jīng)過(guò)專(zhuān)科化培訓(xùn)的臨床藥師人數(shù)少，門(mén)診患者教育工作需要發(fā)展更多的藥師參與其中。

3.5 藥師的工作模式探索

藥師在取得教育資質(zhì)后可以嘗試開(kāi)設(shè)專(zhuān)科藥師門(mén)診，利用門(mén)診電子病歷系統(tǒng)，實(shí)施2型糖尿病自我管理處方[12]。醫(yī)師、護(hù)士和藥師可以共享患者的健康信息，系統(tǒng)評(píng)估和隨訪患者。在隨訪方式上，可借助互聯(lián)網(wǎng)信息化工具及時(shí)了解患>者的自我管理信息。目前，糖尿病慢病管理團(tuán)隊(duì)主要由醫(yī)師、

護(hù)士和藥師組成，糖尿病患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，需要更多成員如心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師參與治療、干預(yù)或?qū)χ委焾F(tuán)隊(duì)進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，以期取得更好的效果[13]。此外，還可以借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，組織患者開(kāi)展同伴支持教育，提高患者的自我管理能力。2014年起，廈門(mén)市探索采用“三師共管”模式推進(jìn)糖尿病等慢性病的分級(jí)診療[14]；上海市探索了臨床藥師參與糖尿病患者分級(jí)診療的方式，充分發(fā)揮了藥師在糖尿病分級(jí)診療中的作用[15]；浙江省的臨床藥師參與社區(qū)糖尿病慢病管理取得了良好效果[16]。我院通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的方式推進(jìn)分級(jí)診療，藥師可以嘗試通過(guò)醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)糖尿病慢病管理。

近年來(lái)，我國(guó)陸續(xù)推出糖尿病防治相關(guān)指南和專(zhuān)家共識(shí)，但是組織落實(shí)的效率不高。藥師需要在指導(dǎo)用藥和健康教育的實(shí)踐中不斷拓寬思路、提升自我，發(fā)揮專(zhuān)業(yè)作用，體現(xiàn)和提升自身價(jià)值。