張 晨

(北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院藥劑科，北京 100076)

用藥咨詢服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，藥師為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的用藥咨詢服務(wù)可以增強(qiáng)患者用藥的依從性，預(yù)防和減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高藥物治療的效果[1]?，F(xiàn)對(duì)北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)中成藥用藥咨詢情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來(lái)源于2017年我院藥劑科中成藥用藥咨詢記錄1 237例，咨詢方式包括面對(duì)面咨詢和電話咨詢，咨詢者包括患者(或其家屬)、醫(yī)師和護(hù)士。對(duì)收集的咨詢記錄按咨詢內(nèi)容進(jìn)行分類和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

1 237例中成藥用藥咨詢內(nèi)容分布見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 藥品基本信息

咨詢中成藥基本信息的患者最多，有很多問(wèn)題是關(guān)于中成藥的基本知識(shí)，如藥盒上面的“OTC”是什么意思、某個(gè)藥是中藥還是西藥及某個(gè)藥是治療什么疾病的等等。反映出患者缺乏基本藥學(xué)知識(shí)，不知道如何正確檢索有關(guān)藥學(xué)知識(shí)，不會(huì)閱讀藥品說(shuō)明書，對(duì)中成藥的選擇存在盲區(qū)和誤區(qū)等。這迫切需要中藥師通過(guò)講座、展覽及宣傳等方式普及中醫(yī)藥知識(shí)，宣傳合理用藥和健康教育知識(shí)，幫助患者理解用藥的目的和重點(diǎn)，提高患者用藥依從性[2]。

表1 1 237例中成藥用藥咨詢內(nèi)容分布Tab 1 Distribution of 1 237 cases of Chinese patent medicine consultation content

3.2 用法與用量

咨詢?nèi)藬?shù)居第2位的咨詢內(nèi)容為用法與用量?，F(xiàn)代中成藥的用法與用量是根據(jù)嚴(yán)格的Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果制定的，上市后又經(jīng)過(guò)藥品再評(píng)價(jià)進(jìn)行不斷修改，使給藥方案更加合理。用法與用量是藥品說(shuō)明書的核心部分，直接關(guān)系到臨床用藥的安全性和有效性[3]。隨著患者醫(yī)療保健意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的患者都會(huì)仔細(xì)咨詢藥品的用法與用量、服藥時(shí)間(如早晨還是夜間、餐前還是餐后等)[4]，并在取藥時(shí)與藥師再次確認(rèn)。

3.3 藥品不良反應(yīng)

藥品本身具有兩重性，在發(fā)揮治療作用的同時(shí)不可避免地存在著不良反應(yīng)，但藥品的不良反應(yīng)大多是可預(yù)測(cè)和防范的。中藥師需提醒患者用藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)、如何避免、如何監(jiān)測(cè)及不良反應(yīng)發(fā)生后如何處理，使患者更加安全地用藥[5]。

3.4 禁忌證

有的藥品會(huì)有一些禁忌證，如果服藥時(shí)不注意禁忌證，就會(huì)降低療效或產(chǎn)生不良反應(yīng)[6]。如脾胃虛寒者禁用黃連上清丸；出血性疾病及陰虛火旺型中風(fēng)禁用通心絡(luò)膠囊；消化道潰瘍患者禁服黑骨藤追風(fēng)活絡(luò)膠囊；體虛胃寒者不宜服用癃清膠囊；風(fēng)熱咳嗽者忌服橘紅痰咳液；年老體弱者慎用開胸順氣丸；服用云南白藥膠囊后的24 h內(nèi)忌食蠶豆、魚類及酸冷食物；服用加味逍遙丸期間要保持情緒樂(lè)觀、切記生氣惱怒等。

3.5 藥物相互作用和聯(lián)合用藥

中成藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵從藥效互補(bǔ)和減毒增效的原則，中藥師在回答此類問(wèn)題時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1)應(yīng)注意聯(lián)合應(yīng)用的中成藥存在的隱性“十八反”與“十九畏”[7]。2種中成藥可能分別含有“十八反”或“十九畏”中的2種成分，如果合用，可能會(huì)降低療效或增加不良反應(yīng)。如牛黃清火丸中含有丁香，強(qiáng)肝膠囊中含有郁金，丁香配伍郁金屬于“十九畏”范疇，上述2種中成藥不宜同時(shí)服用。(2)應(yīng)注意避免同時(shí)使用含有相同毒性成分的中成藥[8]?！吨腥A人民共和國(guó)藥典：一部》(2015年版)收載了83種有毒中藥飲片，包括斑蝥、川烏、草烏、水蛭、天南星、仙茅、全蝎、蜈蚣及金錢白花蛇等，如果2種中成藥含有相同毒性成分，會(huì)增加毒性成分劑量，增加不良反應(yīng)發(fā)生概率。如舒肝丸與天王補(bǔ)心片中均含有朱砂，長(zhǎng)期同服會(huì)導(dǎo)致汞中毒，不建議患者長(zhǎng)期同服。(3)應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用相同成分或相似功效的中成藥[9]?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào))指出，功效相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。重復(fù)用藥會(huì)造成藥物資源浪費(fèi)，也會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的概率。如腦心通膠囊與通心絡(luò)膠囊均具有益氣活血的作用，均可以治療氣虛血瘀型胸痹(冠心病)，功效基本相同，建議患者只需選用其中一種即可。(4)治療同一疾病不同證型的中成藥不宜聯(lián)合應(yīng)用。辨證論治是中醫(yī)的精髓，同一疾病可以出現(xiàn)不同的證型，中醫(yī)師或中藥師需辨證清楚，方可指導(dǎo)患者用藥[10]。如小金膠囊治療氣滯血瘀型乳癖(乳腺增生)，乳癖消片治療痰熱互結(jié)型乳癖，兩者治療不同證型的乳癖，患者需找中醫(yī)師辨清屬于哪種證型，再選擇適宜的中成藥。(5)治療感冒的中成藥不宜與滋補(bǔ)類中成藥同服[11]。發(fā)散解表是治療感冒的主要措施，如果此時(shí)同服滋補(bǔ)類中成藥，就會(huì)阻礙病邪被發(fā)散去除，造成閉門留寇，無(wú)法驅(qū)邪外出。如感冒發(fā)熱者忌用補(bǔ)腎益腦丸、芪蓉潤(rùn)腸口服液及附子理中丸等。

3.6 尋醫(yī)問(wèn)藥

有許多患者會(huì)向中藥師咨詢某種疾病可以使用哪種中成藥治療[12]。對(duì)于簡(jiǎn)單的疾病，中藥師應(yīng)結(jié)合患者癥狀辨證分析，并推薦本院的中成藥[13]；對(duì)于復(fù)雜的疾病，中藥師須建議患者找中醫(yī)師就診。

3.7 替代藥品

患者會(huì)經(jīng)常咨詢中藥師某種藥品可否用他藥替代，一般是因?yàn)槲以何匆M(jìn)此種藥品，有時(shí)是因?yàn)槲以捍朔N藥品斷貨。中藥師需要掌握我院中成藥的品種、功能主治等方面的信息，如果患者咨詢的是外院中成藥，中藥師不了解相關(guān)信息，則應(yīng)查閱相關(guān)資料。

3.8 妊娠期婦女中成藥的選擇

妊娠期婦女的合理用藥一直是公眾關(guān)注的焦點(diǎn)，關(guān)系到圍產(chǎn)期婦女和胎兒的安全。中藥師應(yīng)從其妊娠周期、中成藥的功能主治、中成藥中是否含有妊娠期婦女禁用或忌用或慎用的成分等方面考慮，權(quán)衡利弊后決定是否推薦使用。如果中成藥的說(shuō)明書中標(biāo)注“孕婦禁用”“孕婦慎用”等注意事項(xiàng)，中藥師可直接回答患者；如果沒(méi)有明確標(biāo)注，中藥師要根據(jù)中藥學(xué)知識(shí)和中成藥的成分分析歸納后回答患者。臨床將藥物對(duì)胎兒的影響分為3期：第1期為不敏感期，即妊娠周期0～2周，這個(gè)時(shí)期藥品對(duì)胚胎的影響是“全”或“無(wú)”，要么自然流產(chǎn)，要么無(wú)影響；第2期是敏感期，即妊娠周期3～8周，這個(gè)時(shí)期是胎兒器官分化時(shí)期，胚胎對(duì)藥物最敏感，易發(fā)生嚴(yán)重畸形；第3期是低敏感期，即妊娠周期9～38周，這個(gè)時(shí)期藥品可能會(huì)影響胎兒生長(zhǎng)和器官功能等方面[14]。正常的妊娠都會(huì)有一定比例的出生缺陷，中藥師雖然不能向患者保證絕對(duì)的出生安全，但是可以結(jié)合患者的具體情況，分析用藥的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，向患者提出傾向性的建議[15]。

3.9 藥品比較

患者有時(shí)會(huì)咨詢兩種中成藥有何區(qū)別，中藥師應(yīng)具備中成藥學(xué)的基本知識(shí)，了解常用中成藥的功能主治，會(huì)分析中成藥的組成成分并比較其功能主治。

3.10 錯(cuò)誤用藥后的處理方法

患者錯(cuò)誤用藥后，中藥師應(yīng)能夠根據(jù)藥品成分和患者體質(zhì)判斷出可能出現(xiàn)的后果，并提出應(yīng)對(duì)措施。如1例患者曾電話咨詢過(guò)量服用虎力散膠囊應(yīng)采取什么措施?；⒘ι⒛z囊中含有制草烏，過(guò)量服用可能會(huì)導(dǎo)致烏頭堿中毒，主要表現(xiàn)為心律不齊[16]。烏頭堿中毒的最初癥狀為口舌麻木、心悸、心慌、胸悶、頭暈及惡心等。經(jīng)詢問(wèn)，患者既往體健，無(wú)心臟病史，目前沒(méi)有出現(xiàn)上述癥狀，無(wú)任何不適。中藥師建議患者馬上臥床休息，密切觀察，如出現(xiàn)上述癥狀，隨時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。

總之，開展用藥咨詢服務(wù)，體現(xiàn)了藥師的價(jià)值，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，提高了患者的滿意度。隨著公眾對(duì)高品質(zhì)生活的追求，其對(duì)健康更加關(guān)注，渴望獲得更多的藥學(xué)知識(shí)和服務(wù)[17]。這要求中藥師不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高專業(yè)技能，為患者提供科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)和專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，及時(shí)解決患者在藥物治療中遇到的問(wèn)題。