陳 妍，寇京莉，徐恩瑤

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

壓瘡是指局部組織長時間受壓，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良導(dǎo)致的軟組織潰爛、壞死，是長期臥床和慢性病患者最常見的并發(fā)癥之一[1]，按發(fā)生地點可分為院內(nèi)壓瘡和院外壓瘡。院外壓瘡是指患者入院前已經(jīng)發(fā)生的壓瘡，多數(shù)是由于陪護者照顧不周產(chǎn)生的，在我國院外壓瘡發(fā)生率高達20%～50%[2]。因我國老年人慢性非傳染性疾病患病率高，導(dǎo)致老年壓瘡發(fā)生率逐年上升，成為壓瘡的高危人群。鄭碧霞等研究發(fā)現(xiàn)壓瘡發(fā)生的平均年齡為64.21歲，61歲以上者占70.43%[3]。我科收治的老年患者中多數(shù)因肺部感染入院，長期臥床，生活不能自理，身患多種疾病。除治療本身疾病的花費外，壓瘡在所有醫(yī)療機構(gòu)均是涉及多學(xué)科多方面的非常復(fù)雜且治療費用昂貴的健康問題（包括護理、傷口敷料、營養(yǎng)補充等方面費用），美國每年用于壓瘡的治療費用為110億～172億美元，英國為14億～21億英鎊[4]。一旦發(fā)生壓瘡，不但會增加患者痛苦，降低生活質(zhì)量，還會影響疾病恢復(fù)，嚴重者甚至會增加死亡風險。隨著我國人口老齡化程度的加深，院外壓瘡發(fā)病率也居高不下，單一護理已無法滿足患者需求，通過團隊協(xié)作，可以獲得更好的臨床治療效果。本文著重探討院外壓瘡的多學(xué)科管理模式。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2015年1月至2018年4月我院老年綜合科收治的院外壓瘡患者共35例，其中男性21 例，女性14例，年齡54～93歲，平均年齡（81.7±10.3）歲，共發(fā)生壓瘡66處，分布于肩部、骶尾部、髖部、足跟、踝部、臀部，采用美國國家壓瘡顧問組推薦的分期標準[5]將壓瘡分為6期，Ⅰ期4處，Ⅱ期29處，Ⅲ期7處，無法分期16處，疑似深部組織受損10處。

1.2 多學(xué)科團隊人員組成

小組長是多學(xué)科團隊的核心，負責組織團隊成員對患者進行診斷與評估，召開小組會議，協(xié)調(diào)小組內(nèi)各治療單元的關(guān)系，合理安排患者治療康復(fù)計劃。我科由護士長承擔小組長職責。團隊成員包括主治醫(yī)師、責任護士、造口治療師、營養(yǎng)師、臨床藥師、康復(fù)科醫(yī)師。收治院外壓瘡患者后，由責任護士上報護士長，護士長組織多學(xué)科會診，共同查房、評估、討論、制訂計劃、實施措施。

1.3 方法

小組會議是多學(xué)科團隊服務(wù)的基本模式，針對患者的一切診療行為都在小組會議的決議下進行，目的是整合醫(yī)療資源，確定患者病情與壓瘡分期，制訂短期及長期治療方案，設(shè)計每天治療時間表。多學(xué)科團隊還要定期召開小組會議，對前期治療效果進行評估，對后期治療提出建議，為出院患者制訂回家后的康復(fù)計劃，進行壓瘡預(yù)防宣教。老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師由多個科室醫(yī)師組成，如內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、胸科、泌尿外科等，患者入院后責任護士發(fā)現(xiàn)其有院外壓瘡，立即報告護士長并向相關(guān)科室主治醫(yī)師匯報情況，護士長組織召開小組會議，請主治醫(yī)師與責任護士、造口治療師、營養(yǎng)師、臨床藥師及康復(fù)科醫(yī)師共同評估患者情況，結(jié)合病因及相關(guān)化驗指標、用藥情況、營養(yǎng)狀況等進行全面分析，在積極治療基礎(chǔ)病的同時，改善機體營養(yǎng)及循環(huán)狀況，采用最適合的方法，最大限度為患者解除痛苦，使醫(yī)療資源得到充分利用，每日評估壓瘡恢復(fù)情況，直至患者出院或死亡。

1.4 團隊成員任務(wù)分工

（1）主治醫(yī)師負責診斷、預(yù)后估計和制訂治療計劃。老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師由多個科室醫(yī)師組成，主治醫(yī)師對患者本身疾病的關(guān)心遠勝過院外壓瘡。但是，一旦發(fā)生壓瘡，不僅會增加患者痛苦，嚴重時還會導(dǎo)致敗血癥，給患者帶來生命危險，同時經(jīng)濟負擔的加重也會增加患者心理壓力，不利于康復(fù)。到目前為止，壓瘡仍是醫(yī)護研究中亟待解決的難題[6]。因此，讓醫(yī)護人員認識到壓瘡的危害，引起足夠重視，在治療原發(fā)病的同時積極治療壓瘡至關(guān)重要。

（2）責任護士是發(fā)現(xiàn)患者院外壓瘡的第一人，應(yīng)在患者入院兩小時內(nèi)進行初步檢查，確定壓瘡面積、顏色、分期，采用Brenden壓瘡量表、營養(yǎng)篩查量表等評估，上報護士長，12小時內(nèi)填寫不良事件報告單上報護理部，立即采取相應(yīng)護理措施。Ⅱ期以下壓瘡可由責任護士自行換藥處理，Ⅱ期以上壓瘡由造口治療師處理，具體如下：Ⅰ期壓瘡局部不需使用敷料的要避免再受壓，觀察發(fā)紅皮膚顏色消退情況；需要使用敷料的，可用透明薄膜、水膠體敷料或賽膚潤減少局部摩擦，改善皮膚缺血狀況，對老年脆弱皮膚不適用黏膠性敷料的，使用軟聚硅酮泡沫敷料。Ⅱ期壓瘡直徑小于2 cm的水皰可讓其自行吸收，局部貼膜保護；直徑大于2 cm的水皰，局部消毒后在水皰下端用5號針頭穿刺抽出液體，表面覆蓋薄膜，觀察滲液情況，如果再次出現(xiàn)較多液體，可在薄膜外消毒直接穿刺抽吸，薄膜3～7天更換一次；對于淺層潰瘍，滲液較少時，用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液情況每2～3天更換一次，滲液較多時，用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，每3～5天更換一次。

責任護士肩負著預(yù)防壓瘡的任務(wù)：對于長期臥床患者而言，體位變換是預(yù)防壓瘡必不可少的措施，我們在床頭設(shè)置了提示卡，提醒護士及陪護人員每兩小時翻身一次，必要時一小時翻身一次，以縮短壓瘡或易發(fā)生壓瘡部位的受壓時間，減輕受壓程度，翻身時要避免拖拽等動作；保持皮膚清潔干燥，及時更換潮濕的衣物、床單，大小便后及時清洗；使用交替式充氣減壓床墊，按照說明書調(diào)節(jié)充氣量，對無法測量體重的患者，可選擇中檔充氣量，避免因充氣太滿，使患者感到疼痛；美國ACTION防壓瘡墊材質(zhì)與人體軟組織相似，不含乳膠、硅膠，穩(wěn)定性好，預(yù)防壓瘡效果明顯，但價格較高，可根據(jù)患者情況使用；對于鼻飼營養(yǎng)液的患者，應(yīng)將床頭抬高30°～45°，經(jīng)常變換體位，用軟枕將足部抬高，減輕足跟及踝部壓力。

由于患者壓瘡不是來源于院內(nèi)，因此護士在積極護理壓瘡的同時，還要對其照顧者進行健康宣教。我們通過訪談、問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者家屬對壓瘡的認識不足，往往只重視生活上的照顧和情感上的付出，照顧能力遠遠不能達到醫(yī)院要求，所以造成院外壓瘡率升高。我們通過多種途徑對其進行宣教，如播放錄像、發(fā)放手冊、親自示范等，讓家屬知道預(yù)防壓瘡的重要性。壓瘡患者通常年齡較大，基礎(chǔ)疾病多，反復(fù)住院，但經(jīng)我科治愈后的患者出院后再次入院時，均未發(fā)生壓瘡，說明健康教育取得了較好效果。

（3）造口治療師是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具有豐富臨床經(jīng)驗的護士，不但能夠獨立判斷病情、有鑒別各種危險信號的能力，還有扎實的?？谱o理知識、全面的疾病預(yù)防及康復(fù)知識，在對傷口評估、測量，敷料的選擇和制訂傷口管理計劃等方面起到重要作用。造口治療師需每日動態(tài)評估壓瘡變化，及時干預(yù)，控制壓瘡發(fā)展，在促進傷口愈合方面發(fā)揮積極作用。我科造口治療師負責處理Ⅲ期以上壓瘡：首先清創(chuàng)處理，根據(jù)情況分別采用外科清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、機械性沖洗或化學(xué)性清創(chuàng)。對于感染性傷口，應(yīng)聯(lián)合主治醫(yī)師、主管護士及臨床藥師對傷口分泌物或組織做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)檢查結(jié)果選擇合適的抗生素進行全身治療，傷口處用抗菌劑消毒，如碘伏、洗必泰、雙氧水等，之后用生理鹽水清洗，貼銀離子抗菌敷料。根據(jù)不同時期傷口滲液特點，選擇恰當?shù)姆罅稀Ｄ壳爸鲝垵裥杂?，即使用各種活性敷料加速壞死組織清除以便形成有益?zhèn)谟系沫h(huán)境（在濕度、溫度、皮膚酸堿度以及含氧量方面都有利于愈合的環(huán)境）[6]。對有潛行或竇道的傷口，要評估范圍和深度，根據(jù)情況進行填充、引流。不可分期壓瘡處理同Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡。對于可疑有深部組織損傷的壓瘡，首先要解除局部壓力和剪切力，減少摩擦，同時密切觀察局部皮膚顏色變化，有無水皰、焦痂形成，皮膚完整的給予賽膚潤外涂，避免大力按摩，有水皰者按Ⅱ期壓瘡處理，有壞死組織者按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。

（4）營養(yǎng)師負責營養(yǎng)評估、飲食指導(dǎo)、制訂營養(yǎng)支持方案。壓瘡患者都有不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是指以攝入食物不足、食欲下降、肌肉萎縮、體質(zhì)量下降、不能滿足機體能量與蛋白質(zhì)所需為特征的營養(yǎng)低下狀態(tài)[7-8]。對壓瘡高危人群進行營養(yǎng)篩查和評估，是發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群有無營養(yǎng)不良的第一道防線[9]。營養(yǎng)師實施個體化營養(yǎng)支持，不僅對壓瘡的愈合有積極作用，對改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體免疫力，促進創(chuàng)口、傷口愈合和原發(fā)病治療也十分有益。醫(yī)護人員應(yīng)充分重視營養(yǎng)狀況與壓瘡的關(guān)系：患者入院后一旦發(fā)現(xiàn)有院外壓瘡，應(yīng)馬上請營養(yǎng)師會診，制訂個性化營養(yǎng)支持方案?？赏ㄟ^口腔、鼻飼和靜脈3種途徑?？山?jīng)口進食且無飲食禁忌者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，熱量比例為碳水化合物：脂肪∶蛋白質(zhì) =0.5∶0.3∶0.2；不能經(jīng)口進食者給予鼻飼營養(yǎng)液及靜脈補液治療，例如給予外周營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、維生素、礦物質(zhì)和微量元素，每日攝入熱量大于1500千卡，有利于縮短創(chuàng)面愈合時間，降低醫(yī)療成本[10]。對于院內(nèi)及出院后飲食指導(dǎo)，營養(yǎng)師都應(yīng)詳細解說，并開具食療方。

（5）臨床藥師負責用藥評估和指導(dǎo)。積極治療基礎(chǔ)疾病，給予必要的腸外營養(yǎng)支持，可縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費用與藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。臨床藥師需對藥物的名稱、規(guī)格、溶媒、給藥頻次、適應(yīng)證、禁忌證、藥物間相互作用了如指掌，對特殊患者積極進行藥學(xué)監(jiān)護，根據(jù)情況調(diào)整用藥。如對于肺部感染患者，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，指導(dǎo)使用敏感抗生素，規(guī)范管理；對高血壓患者，應(yīng)及時調(diào)整降壓藥，將血壓控制在正常范圍；對于糖尿病患者，應(yīng)選用降糖藥或胰島素治療；對于不能進食攜帶胃管的患者，在使用不能研碎的腸溶藥物時，指導(dǎo)醫(yī)生盡量給予替代品；對于需要外周營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)按需補充電解質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)、氨基酸、脂肪乳等。

（6）康復(fù)科醫(yī)師負責日常生活能力訓(xùn)練、體適能訓(xùn)練。對有較強康復(fù)意愿的患者，康復(fù)科醫(yī)師評估后會指導(dǎo)其減少臥床時間，協(xié)助患者坐輪椅，指導(dǎo)其進行踝泵運動；對腦卒中患者給予良肢位擺放，定時翻身，指導(dǎo)其進行床上抬足、舉臂、抬腿等訓(xùn)練，加強患側(cè)肢體按摩，促進血液循環(huán)；對存在吞咽功能障礙的患者，指導(dǎo)其做舌肌、咀嚼肌鍛煉，進行鼓腮和雙側(cè)面部咀嚼肌按摩或針刺、電刺激吞咽治療等，以促進吞咽功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組35例患者有院外壓瘡66處，最多者可達4處，依次為骶尾部 25處（37.88%），髖部 15處（22.73%），肩部 9處（13.64%），足跟 8處（12.12%），踝部 5處（7.58%），臀部 4處（6.06%），具體見表1。經(jīng)多學(xué)科協(xié)作模式治療、護理后，6例8處壓瘡恢復(fù)至Ⅰ期，27例54處壓瘡痊愈，2例因病情過重死亡，總有效率93.94%。

表1 患者壓瘡部位及分期情況（處）

3 討論

3.1 促進院外壓瘡院內(nèi)愈合

多學(xué)科協(xié)作（Multidisciplinary Team，MDT）模式指來自兩個以上相關(guān)學(xué)科，一般包括多個學(xué)科的專家，形成相對固定的專家組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病，通過定期、定時、定址的會議，提出診療意見的臨床治療模式。其目的是在多學(xué)科論證的基礎(chǔ)上為患者提供一個最有效、副作用最小、生活質(zhì)量最好的個性化治療方案[11]。在以往管理模式下，主治醫(yī)師、主管護士、造口治療師、營養(yǎng)師、臨床藥師以及康復(fù)科醫(yī)師往往處于獨立工作狀態(tài)，各自從治療、護理、康復(fù)等方面展開工作，彼此間少有交集，這種情況在一定程度上影響了壓瘡患者康復(fù)。多學(xué)科協(xié)作模式將團隊成員組織到一起，共同對院外壓瘡患者實施綜合性評估、醫(yī)療、康復(fù)及護理，體現(xiàn)以人為本和以患者為中心服務(wù)理念，由小組長帶隊，共同評估，明確職責分工，共同討論，達成共識，不但促進了各學(xué)科優(yōu)勢互補，建立融洽的合作關(guān)系，而且有助于促進院外壓瘡院內(nèi)愈合。

3.2 有利于提高護士壓瘡處理能力

利用多學(xué)科協(xié)作模式管理院外壓瘡效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護理模式，過去護士處理壓瘡只針對壓瘡本身，不關(guān)心營養(yǎng)、循環(huán)、基礎(chǔ)疾病等因素，不利于患者康復(fù)，而多學(xué)科協(xié)作模式下，護士和其他成員建立相互學(xué)習、協(xié)作關(guān)系，在護理患者的同時，加強了各專業(yè)間的溝通，既提升了基礎(chǔ)疾病治療效果，加快壓瘡愈合，在減輕患者痛苦的同時，減輕患者家屬經(jīng)濟壓力和醫(yī)療資源消耗，對提高老年患者生活質(zhì)量也起到重要作用。

護士利用在團隊活動中積累的專業(yè)知識，以最通俗易懂的方式向患者家屬宣教，降低患者出院后再次發(fā)生壓瘡的幾率，告訴家屬雖然壓瘡已被治好，但是不能保證不再復(fù)發(fā)，需要保證營養(yǎng)，保持功能體位以及心理支持，促使患者康復(fù)。老年患者長期臥床、失去自理能力、疾病長久不愈、心理壓力大，此時要鼓勵患者及其家屬保持樂觀心態(tài)積極面對，能活動的患者盡量多活動，家屬也要多關(guān)心愛護患者，使其安享晚年。

4 結(jié)語

多學(xué)科協(xié)作概念被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)有六十多年的歷史，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，專業(yè)劃分越來越細，但老年患者通常多種疾病并存，“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的治療模式已不能滿足需求，需要多學(xué)科共同協(xié)作。只有制訂精準治療方案、做好院外壓瘡個性化管理，才能提高院外壓瘡院內(nèi)治愈率和患者滿意度。