鄧珍良，袁麗娟，劉雪瓊

（暨南大學(xué)附屬東莞常平醫(yī)院，廣東 東莞 523573）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)運動功能，是目前治療髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的有效手段[1-3]。我院開展該手術(shù)已有十余年，隨著快速康復(fù)護理（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念的提出，自2017年3月起，我科將快速康復(fù)護理應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者，對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者痛苦、促進患者康復(fù)有明顯效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

選擇2016年1月1日至2018年3月31日在我院骨科住院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者96例，男36例，女60例，年齡39～92歲，平均（70.25±2.18）歲，其中全髖關(guān)節(jié)置換19例，半髖關(guān)節(jié)置換77例。采用等組實驗法設(shè)計，將2016年1月1日至2017年2月28日實施傳統(tǒng)護理的患者（48例）設(shè)為對照組，將2017年3月1日至2018年3月31日實施快速康復(fù)護理的患者（48例）設(shè)為觀察組。兩組一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組

采用傳統(tǒng)護理方法，做好入院宣教及術(shù)前常規(guī)飲食指導(dǎo)，術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲；術(shù)中常規(guī)放置引流管及尿管；術(shù)后給予阿片類鎮(zhèn)痛藥止痛；術(shù)后6 h進食；術(shù)后3 d內(nèi)在床上活動，3 d后下床活動；協(xié)助日常生活護理，指導(dǎo)肢體功能鍛煉，預(yù)防肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2 觀察組

采取快速康復(fù)護理方法，入院時告知患者實施快速康復(fù)護理的意義及方法，做好術(shù)前宣教及心理指導(dǎo)?？焖倏祻?fù)護理具體措施如下：（1）術(shù)前健康宣教：患者大多有髖關(guān)節(jié)疼痛、下肢縮短、步態(tài)改變或跛行，有的因外傷后長期臥床、生活不能自理、遭受歧視而情緒低落，嚴重影響其生活質(zhì)量。針對患者心理和生活狀態(tài)，以及對手術(shù)風(fēng)險、費用的擔(dān)心，進行術(shù)前宣教，詳細講解手術(shù)各階段康復(fù)與注意事項、快速康復(fù)護理流程及其優(yōu)點。（2）術(shù)中人文關(guān)懷：建議采用硬膜外麻醉，維持手術(shù)中正常體溫和舒適體驗是快速康復(fù)護理理念的重要內(nèi)容。術(shù)前護理人員檢查手術(shù)器械、儀器，備好輸液加溫器，根據(jù)氣溫備好保暖被和取暖器，將手術(shù)室溫度設(shè)定在24℃～26℃，輸注液體加溫至35℃～37℃。靈活運用人文知識，滿足患者需求，傾聽患者訴說。患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時，給予鎮(zhèn)靜和激素類藥物，減輕寒戰(zhàn)癥狀。（3）縮短禁食禁飲時間：縮短術(shù)前和術(shù)后禁食禁飲時間也是FTS的一項重要內(nèi)容。快速康復(fù)護理將傳統(tǒng)的麻醉前12 h禁食、6小時禁飲改為術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，必要時術(shù)前3 h可口服5%葡萄糖200 ml，以減輕患者饑餓、口渴、煩躁等不適，保證能量供應(yīng)，預(yù)防低血糖反應(yīng)，提高舒適度，加快康復(fù)進程。術(shù)后若患者意識狀態(tài)及吞咽功能已恢復(fù)，且無惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，術(shù)后1 h可飲50～100 ml溫開水，3～6 h后進食流質(zhì)食物，之后逐漸過渡為半流質(zhì)及普食。（4）多模式鎮(zhèn)痛：多數(shù)患者術(shù)后幾天內(nèi)有患肢僵硬、酸脹、無力，偶爾有針刺樣疼痛。術(shù)后48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵止痛以減輕應(yīng)激反應(yīng)，保證患者早期活動及進食，術(shù)后3 d停用鎮(zhèn)痛泵或常規(guī)給予非甾體類止痛藥。（5）早期下床活動：術(shù)后3 h內(nèi)指導(dǎo)患者在床上活動，以股四頭肌收縮運動及踝泵運動為主，協(xié)助患者行仰臥位被動屈膝、屈髖、蹬足運動，腓腸肌擠壓，下肢向心性按摩，直腿抬高等運動，同時進行深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等肺功能訓(xùn)練術(shù)后3 h，評估患者生命體征及傷口情況?；颊咴卺t(yī)護人員協(xié)助下離床運動。先扶患者坐在床沿、雙腳垂地，2～3 min后無頭暈等不適，可離床下地站立，一般站2～3 min，若無明顯不適，再使用助行器。術(shù)后首次下地行走距離依患者體力和耐受性而定，一般以20 m為宜。之后逐漸增加行走距離，在無痛條件下逐漸進行負重練習(xí)。

2.3 效果評價

2.3.1 首次下床活動時間 記錄患者首次下床活動所需時間，統(tǒng)計兩組平均時間。

2.3.2 舒適度 在患者出院前1 d采用Kolcaba研制的簡化舒適狀況量表[（4]GeneralComfortQuestion-naire，GCQ）進行調(diào)查。該量表分為生理舒適、心理舒適、社會舒適和環(huán)境舒適4個維度，30個條目，采用Likert 4級評分法。1分表示總是如此，2分表示經(jīng)常如此，3分表示偶爾如此，4分表示從未如此。量表總分120分，分數(shù)越高，表示越舒適。該量表具有良好的信效度，總體Cronbach’s α 系數(shù)為 0.92，各維度 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.53～0.85。

2.3.3 滿意度 滿意度調(diào)查在患者出院前1 d進行，采用我院自制的調(diào)查表，內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、宣教及知曉度、溝通解釋、服務(wù)流程、技術(shù)質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施6個方面、18個項目，每個項目均有非常滿意、比較滿意、一般滿意和不滿意4個選項，分別為6、4、2、1分，計算總分，統(tǒng)計兩組平均分。

2.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 使用統(tǒng)一的表格，由值班護士填報兩組并發(fā)癥（出血、下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、關(guān)節(jié)脫位、切口感染）發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性。

3 結(jié)果

3.1 下床活動時間比較

觀察組首次下床活動所需時間為（8.92±2.62）h，對照組為（83.63±3.26）h，觀察組明顯早于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01），見表 1。

3.2 舒適度比較觀察組舒適度總分為（

102.40±6.13）分，對照組為（88.67±4.78）分，觀察組高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01）。見表1。

3.3 滿意度比較

觀察組滿意度總分為（97.75±2.21）分，對照組為（90.40±2.38）分，觀察組高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01），見表1。

3.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組出血1例、下肢深靜脈血栓1例、肺部感染1例，對照組出血2例、下肢深靜脈血栓2例、肺部感染7例、關(guān)節(jié)脫位2例、切口感染1例、壓瘡1例，兩組差異具有顯著性（P＜0.01），觀察組并發(fā)癥明顯少于對照組。

表1 兩組首次下床活動時間、舒適度、滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

4 討論

4.1 快速康復(fù)護理可縮短患者首次下床活動時間

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的首要目標是減輕關(guān)節(jié)疼痛，其次是改善髖關(guān)節(jié)功能。實施該手術(shù)的患者多為老年人，常伴有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，手術(shù)前后意外事件發(fā)生率較高，恢復(fù)緩慢，手術(shù)效果及預(yù)后均不能令人滿意。傳統(tǒng)圍手術(shù)期護理，因術(shù)前宣教欠佳、術(shù)后禁食時間長、輸液多、術(shù)后鎮(zhèn)痛不充分等原因，造成患者康復(fù)速度慢、住院時間長、并發(fā)癥多等。據(jù)報道[5-7]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高齡患者實施快速康復(fù)護理可促進康復(fù)，效果滿意。我科將快速康復(fù)護理理念引入髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理，術(shù)前做好宣教，減輕患者心理壓力；術(shù)中增加人文關(guān)懷，減少術(shù)中不適及能量消耗；縮短禁食禁飲時間，及早增加營養(yǎng)攝入，加快術(shù)后患者康復(fù)進程；鼓勵患者術(shù)后3 h下床活動，縮短首次下床時間，促進機體功能恢復(fù)。由于措施到位，觀察組首次下床活動時間顯著早于對照組，差異顯著（P＜0.01）。影響患者康復(fù)的因素是多方面的，主要有手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、疼痛、臥床、禁食、引流管等。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用手術(shù)方法將生物相容性和機械性能良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假體，替換被疾病或損傷破壞的關(guān)節(jié)面，以達到清除病灶、減輕疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的[8]。因其融合了開放手術(shù)的原理和創(chuàng)傷性小的微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡便、術(shù)后可早期下床活動等優(yōu)點，而得到廣大老年患者青睞。本課題以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象，嘗試將快速康復(fù)護理應(yīng)用于圍手術(shù)期，以提供更專業(yè)和便利的護理服務(wù)。通過手術(shù)、麻醉、護理多學(xué)科合作來實現(xiàn)快速康復(fù)的目標，在專業(yè)團隊的介入和指導(dǎo)下，遵守循序漸進原則，使護理行為有理有據(jù)。實踐證明，將快速康復(fù)護理應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者，可以顯著減輕應(yīng)激反應(yīng)，縮短首次下床活動時間。

4.2 快速康復(fù)護理可提高患者舒適度和滿意度

傳統(tǒng)觀念認為，要在麻醉前禁食12 h、禁水6 h，術(shù)后6 h患者肛門排氣證明腸道功能恢復(fù)后方可進食?？焖倏祻?fù)護理轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)護理理念，要求麻醉前6 h禁食、2 h禁飲，術(shù)后1 h可飲溫開水50～100 ml，術(shù)后3～6 h進流食。進食是一種有效的營養(yǎng)支持手段，縮短禁食禁飲時間，可以補充營養(yǎng)。疼痛是伴隨現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應(yīng)[9]。術(shù)后根據(jù)患者對止痛藥物的敏感度和承受力選擇止痛方式、藥物和用量，動態(tài)評估止痛效果，教會患者調(diào)整自控泵的用法、注射速度?？焖倏祻?fù)護理將多種模式應(yīng)用于術(shù)后疼痛患者，能夠減輕患者術(shù)后身心不適，使止痛效果達到最佳，提高個體舒適度?？焖倏祻?fù)護理重視術(shù)前健康宣教，進行充分而耐心的手術(shù)知識講解，指導(dǎo)患者合理飲食和休息，使其對手術(shù)及注意事項有深入的了解，增強信心，減少不良情緒，提高治療效果和護理滿意度，使最常見的痛苦、恐懼、憤怒、焦慮、抑郁等術(shù)后情緒反應(yīng)，得到有效緩解。護理結(jié)束后，對患者進行舒適度和滿意度調(diào)查可見，觀察組舒適度及滿意度均顯著高于對照組，兩組差異顯著（P＜0.01）。

4.3 快速康復(fù)護理可減少術(shù)后并發(fā)癥

由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多，加之老齡患者的生理特點，若術(shù)后不進行合理、有效的護理干預(yù)，極易造成下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、關(guān)節(jié)脫位、出血、切口感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)?？焖倏祻?fù)護理將傳統(tǒng)的術(shù)后3 d內(nèi)在床上活動，3 d后下床活動，改為術(shù)后3 h內(nèi)在床上活動，生命體征及傷口情況無特殊可離床運動?；顒涌梢詼p少肺功能損害和靜脈血栓引發(fā)的危險，減少肺部感染及壓瘡。肢體固定引起的肌肉功能下降，對于高齡患者來說需要更長時間恢復(fù)[10]，及早下床活動可加速肌肉、韌帶功能修復(fù)，起到穩(wěn)固關(guān)節(jié)的作用，能夠防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)護理理論認為，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無須放置引流管，避免關(guān)節(jié)腔與外界相通增加傷口感染機會以及因引流管負壓抽吸而造成傷口出血，實現(xiàn)術(shù)后無管化護理，降低出血和傷口感染幾率，促進康復(fù)。如表1所示，觀察組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01）。說明在髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)護理比傳統(tǒng)護理方式效果好。

綜上所述，快速康復(fù)護理應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者，可加速康復(fù)，提高患者舒適度和滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?？焖倏祻?fù)護理是髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護理的有效方法，值得推廣。