姜雪蓮,白國欣,耿鳳琴,王文杰

(河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061001)

糖尿病作為一種終身疾病，需要長期治療，進展為糖尿病足的患者若得不到合理的護理甚至可能發(fā)生致殘、致死等嚴重后果[1-2]。奧馬哈系統(tǒng)是一個以解決問題為框架的綜合系統(tǒng)，臨床研究表明，以奧馬哈系統(tǒng)為基礎的護理干預能有效改善患者生活質量[3]。為此，本研究筆者采用以奧馬哈系統(tǒng)為基礎的延續(xù)護理對糖尿病足患者實施護理干預，以探討該模式對患者自我效能及生活質量的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年1月—2017年1月我院就診的2型糖尿病足患者作為研究對象。所有研究對象均符合以下入選要求，納入標準：具有足麻、足部疼痛、間歇性跛行等臨床表現，累及單足或雙足、一處或多處潰瘍，符合糖尿病足Wagner的分級標準[4]。本研究期間可隨訪到，均簽署知情同意書。排除標準：非糖尿病引起的足部麻木、疼痛、潰瘍等；合并糖尿病足以外的其他并發(fā)癥，如腦卒中、腎臟病變等；伴有精神系統(tǒng)疾病。根據入選要求并排除研究期間失訪人員，最終確定84例研究對象。按照隨機數字表法將所有研究對象分為觀察組和對照組各42例。觀察組男24例，女18例；年齡(63.3±7.7)歲；病程(8.20±3.25)年；糖尿病足分級：1級52.38%(22/42)，2級14.29%(6/42)，3級16.67%(7/42)，4級16.67%(7/42)。對照組男24例，女18例；年齡(64.1±8.2)歲；病程(8.50±3.32)年；糖尿病足分級：1級54.76%(23/42)，2級14.29%(6/42)，3級16.67%(7/42)，4級14.29%(6/42)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有均衡可比性。

1.2護理方法 對照組患者采取常規(guī)糖尿病足住院常規(guī)對癥護理：①遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食，限定總熱量，固定碳水化合物、蛋白質及脂肪的比例，注意定時、定量、定餐、禁進甜食。②遵醫(yī)囑口服降糖藥，應向患者說明服藥時間。③做好患者的足部護理，預防燙傷和壞疽發(fā)生。④做好患者的皮膚和會陰護理，盡量避免搔抓，防止皮膚破潰感染。觀察組在對照組護理基礎上加用以奧馬哈系統(tǒng)模式下的延續(xù)護理干預，該系統(tǒng)分為問題分類系統(tǒng)、干預方案和效果評分量表三個部分。問題分類系統(tǒng)包含4個領域問題，即環(huán)境、社會心理、生理以及健康相關行為；干預方案以問題分類結果為指導，選取相適應的干預方向與類別，干預方向具體類別包括教育、指導與咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測；效果評分量表用于評估患者干預的效果，從認知、行為、狀況3個方面分析，分值的計算采用Likert 5分等級法[5]。以奧馬哈系統(tǒng)為基礎的延續(xù)護理，共分2個階段，分別為入院第1天至出院當天，出院第1天至出院后3個月。2個階段都采取奧馬哈系統(tǒng)評估患者存在的護理相關問題；查閱《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》[6]等相關文獻，并根據發(fā)現的問題引用奧馬哈系統(tǒng)干預方案中的干預類別制定相應措施，主要從健康教育、指導、答疑、制定個性化的運動與營養(yǎng)方案、監(jiān)測血壓血糖等方面給予患者全程的延續(xù)性護理；評估患者改善情況與未解決的問題，繼續(xù)進行相應的干預。住院護理：①護理評估。住院期間通過面談方式獲取患者基本信息，建立個案管理護理檔案，包括性別、年齡、職業(yè)、既往史、藥物史、飲食以及生活習慣、家庭成員情況等信息，全面掌握患者個體情況。運用奧馬哈系統(tǒng)針對患者存在的問題進行干預，與患者深入交談，并結合問診、臨床查體、實驗室檢測結果進行綜合分析，記錄患者存在的護理問題、干預方向以及護理成效進行初步評估。②住院護理。對患者實施一對一的健康教育以及用藥指導。護理人員定期監(jiān)測患者足背動脈搏動，對足背部位皮膚的色澤和溫度，趾甲，趾間，足底的變化情況進行觀察。囑咐患者若出來足部異常感覺要及時告知護理及醫(yī)務人員進行清創(chuàng)換藥。向患者詳細講解清創(chuàng)后藥物的使用方法，對創(chuàng)面的保護和敷料的更換方法，并向患者進行現場演示。指導患者正確的選擇鞋襪以及輪椅、拐杖的使用。出院前對患者實施強化健康教育并發(fā)放健康手冊，主要包括指導患者合理飲食，預防措施以及日常足部護理方法等內容。③隨訪管理。出院后的隨訪管理至關重要，護理人員進行定期電話隨訪與門診隨訪，著重了解患者用藥情況及病情變化，并根據奧馬哈系統(tǒng)評估出院后的新問題，根據個案情況對患者自我照顧、自我監(jiān)測等方法和技巧再次制定并執(zhí)行干預計劃，不斷改進。叮囑患者家屬配合醫(yī)師對患者的用藥、鍛煉等康復計劃進行監(jiān)督反饋。促進家庭成員協(xié)同管理監(jiān)測，評價患者的癥狀、危險因素和健康狀況的改善。④心理社會支持。在出院后評估患者及家屬的心理狀態(tài)，耐心聽取家屬以及患者在康復過程中所遇到的困難，針對產生不良情緒以及康復時遇到的困難進行疏導。對患者進行電話隨訪與門診隨訪時積極與患者交流溝通，疏導患者由于長期患病所積累的焦慮、抑郁等負性情緒，減輕心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，叮囑患者有病情變化或需復查時進行返院治療。

1.3評價指標 ①采用糖尿病自我效能量表(DEES)評價患者的自我效能，該量表包括飲食控制、規(guī)律運動、藥物治療、血糖監(jiān)測、自我護理和預防及處理高低血糖，分數越高代表自我效能越高[7]。②采用糖尿病患者生存質量特異性量表DSQL評估患者的生活質量，該量表包括生理功能、心理和精神功能、社會關系、治療4個方面，分數越高代表功能損害越重，生活質量越差[8]。③統(tǒng)計2組干預前后足部癥狀情況。

2 結 果

2.12組患者自我效能比較 干預后，觀察組的飲食控制、運動鍛煉、藥物治療、自我護理、預防及處理高低血糖的水平均較干預前明顯提高(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者自我效能比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組患者生活質量比較 干預后，2組生理功能、心理/精神、社會關系、治療評分及總分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各項評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組患者足部癥狀比較 干預后，觀察組足部發(fā)涼、足部干燥、足麻木感均較干預前明顯改善(P均<0.05)，且改善情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

近年來，隨著我國經濟與生活水平的不斷提高，生活方式相關疾病越來越引起人們的重視，糖尿病就是其中最典型且常見的疾病之一，其患病人數日益增加。2010年的慢性病及危險因素監(jiān)測結果顯示，我國18歲以上人群糖尿病患病率高達11.6%，嚴重威脅人們的生命健康[9]。作為一種慢性代謝性疾病，糖尿病病情遷延反復，難以被治愈，患者處于久病狀態(tài)下易發(fā)生周圍神經病變和外周血管病變，進而使得機械壓力過高，破壞足部軟組織及骨關節(jié)系統(tǒng)，造成足部皮膚潰爛、壞疽等病變，即形成糖尿病足，它也是最為常見的糖尿病并發(fā)癥之一[10]。糖尿病足也是造成糖尿病患者致殘、致死的重要原因[11]。據統(tǒng)計，15%的糖尿病患者會出現糖尿病足，因此并發(fā)癥而截肢者占11%～24%，截肢后30 d內的病死率高達10%[12]。因此，應對糖尿病足患者的治療與護理給予高度的重視。

表2 2組患者生活質量比較分)

注：①與對照組比較,P<0.05。

表3 2組患者足部癥狀比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

糖尿病作為一種終身疾病，需要接受長期的照顧與隨訪，而糖尿病足患者為防止足部壞疽的進一步惡化，更加需要長期合理有效的護理。延續(xù)護理即是一種從醫(yī)院到家庭的持續(xù)隨訪與護理指導[13]，已有研究表明對糖尿病患者開展延續(xù)護理可明顯改善患者的自我管理能力與生活質量，并可減少再次住院次數[14]。為使延續(xù)護理的干預效果更佳有效可靠，本次研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論基礎構建干預模式。奧馬哈系統(tǒng)是美國標準化護理語言之一，它對護理實踐、護理記錄、護理信息的規(guī)范化管理具有重要價值[15]。黃金月教授于上世紀90年代將該系統(tǒng)翻譯成中文版本，近年來部分研究也相繼證明了該系統(tǒng)在我國延續(xù)護理中的適用性[16]。

本研究結果顯示，在環(huán)境、社會心理、生理、健康相關行為4個領域均有發(fā)生率超過30%的護理問題，可見該系統(tǒng)能夠充分反映患者護理問題的共性，清晰明了。自我效能是指個體對自己組織實施行為活動能力的主觀判斷，即個體對自身執(zhí)行行為活動并達到預期結果能力的自信心[17]。本次結果顯示，糖尿病足患者角色轉變、精神健康問題的發(fā)生率很高，這將直接影響患者采取健康行為與戰(zhàn)勝疾病的信心。故本研究針對此項突出問題給予患者健康教育、心理疏導等干預措施，結果干預后，觀察組患者的自我效能得分明顯高于對照組，可見干預措施提高了患者的自我效能，增強了患者的自信心。

當前，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和醫(yī)學護理模式的轉變，臨床護理工作的重點已不再是單一的治療效果，還應重視患者的生活質量。本次研究以奧馬哈系統(tǒng)評估出的護理問題為依據制定針對性的干預方案，不僅關注患者的生理領域，還力求解決環(huán)境、社會心理、健康相關行為方面的問題，結果顯示干預后觀察組患者DSQL得分明顯低于對照組，即觀察組的生活質量明顯優(yōu)于對照組，效果滿意。

綜上所述，應用奧馬哈系統(tǒng)反映患者的護理相關問題，進而制定具有針對性的延續(xù)護理干預措施，能夠有效提高糖尿病足患者的自我效能及生活質量，值得臨床推廣。