鄭美瓊，許艷芳，余志龍，王 穎

(中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)，廣東 深圳 518106)

抑郁癥是臨床常見(jiàn)的情感障礙性精神疾病，主要臨床特征為顯著而持久的情緒抑郁。失眠是抑郁癥患者常見(jiàn)癥狀之一，也是抑郁癥遷延不愈、容易復(fù)發(fā)的重要原因[1]。近年來(lái)隨著人們生活、工作壓力的增加，抑郁性失眠患病率也居高不下，患者長(zhǎng)期情緒低落，并伴有自責(zé)、負(fù)罪心理，夜間難以入眠，給患者帶來(lái)巨大痛苦[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁性失眠的治療多采用抗抑郁和鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物，雖能緩解癥狀，但這些藥物都存在一定不良反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用還可產(chǎn)生藥物依賴(lài)[4]。中醫(yī)理論認(rèn)為肝郁、脾虛相互影響，互為因果，是引起抑郁性失眠重要因素，中醫(yī)治療應(yīng)以疏肝健脾為主[5-6]。疏肝健脾解郁湯是我院在抑郁癥的長(zhǎng)期治療中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，具有益氣健脾、疏肝解郁的功效，本研究旨在探討本方在抑郁性失眠治療中的療效。

1 臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)病癥療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中不寐和郁病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證；④年齡>18歲，<75歲；⑤匹茲堡睡眠量表評(píng)分(PSQI)>7分；⑥同意參加本次研究，并簽署協(xié)議書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并精神分裂癥、焦慮癥等其他類(lèi)型精神障礙者；②心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；③入組前2周內(nèi)應(yīng)用抗抑郁、焦慮、失眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物者；④酗酒或藥物濫用史者；⑤孕期或哺乳期女性。

1.3一般資料 選擇2016年1月—2017年1月我院收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的抑郁性失眠患者106例，隨機(jī)分為2組，每組53例。對(duì)照組男22例，女31例；年齡38～74(47.8±8.4)歲;病程(2.6±0.7)年(2個(gè)月～7年)；失眠程度分級(jí)：輕度(睡眠時(shí)常覺(jué)醒，晨醒過(guò)早)6例，中度(睡眠時(shí)間<4 h)36例，重度(徹夜難眠)11例。治療組男25例，女28例；年齡35～74(46.7±9.1)歲；病程(2.8±0.6)年(3個(gè)月～6年)；失眠程度分級(jí)：輕度5例，中度38例，重度10例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選研究對(duì)象均簽署協(xié)議書(shū)。

1.4治療方法 對(duì)照組給予鹽酸帕羅西汀片(中美史克制藥公司生產(chǎn)，批號(hào)：15061218)口服，每次20 mg，早晨服，1次/d，2周后根據(jù)病情調(diào)整劑量，最大不超過(guò)40 mg/d。治療組給予中藥疏肝健脾解郁湯口服，藥物組成：茯苓30 g、黨參20 g、白芍20 g、竹茹15 g、郁金15 g、半夏10 g、石菖蒲10 g、合歡花10 g、柴胡10 g、炙甘草10 g、生龍骨30 g(先煎)、生牡蠣30 g(先煎)，水煎服，每劑取汁300 mL，早晚分2次溫服，2組均連續(xù)治療6周。

1.5觀察指標(biāo) ①治療前后評(píng)價(jià)2組患者漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分和PSQI評(píng)分。②治療前后采用飛利浦Alince-5型多導(dǎo)睡眠檢測(cè)儀檢測(cè)睡眠潛伏期、睡眠效率和總睡眠時(shí)間，檢測(cè)當(dāng)日患者避免午休，睡前禁止應(yīng)用可樂(lè)、咖啡等刺激性飲品。③治療前后抽取2組空腹靜脈血，分離血清后采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行5羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(SP)水平測(cè)定(試劑盒為上海博谷生物科技公司產(chǎn)品)。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后根據(jù)HAMD評(píng)分變化情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，HAMD評(píng)分減少≥75%為治愈，減少≥50%但<75%為顯著進(jìn)步，減少≥25%但<50%為進(jìn)步，減少<25%為無(wú)效。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分比較 治療前2組HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；療程結(jié)束后2組上述評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，HAMD評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組睡眠檢測(cè)指標(biāo)比較 治療前2組睡眠潛伏期、睡眠效率、總睡眠時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組睡眠潛伏期顯著縮短(P均<0.05)，總睡眠時(shí)間顯著延長(zhǎng)(P均<0.05),睡眠效率顯著提高(P均<0.05)，治療組上述指標(biāo)較對(duì)照組改善更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組治療前后HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分比較分)

2.32組血清5-HF、SP水平比較 治療前2組血清5-HT、SP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組血清5-HT水平顯著升高(P均<0.05)，SP水平顯著降低(P均<0.05)，治療組上述指標(biāo)較對(duì)照組改善情況更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者治療前后睡眠檢測(cè)指標(biāo)比較

2.4臨床療效比較 2組療程結(jié)束后，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=5.217，P=0.014)。見(jiàn)表4。

3 討 論

失眠是抑郁癥狀群的重要組成部分，也是抑郁癥發(fā)生、復(fù)發(fā)的重要原因，抑郁性失眠給患者帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。帕羅西汀是選擇性5-HT再攝取抑制劑，可有效改善抑郁癥狀，但安眠作用較弱，并可減少睡眠的連續(xù)性，同時(shí)存在著中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道的不良反應(yīng)[9]。

表3 2組治療前后血清5-HT、SP水平比較

表4 2組臨床療效比較 例

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁性失眠的發(fā)生與情志密切相關(guān)，《張氏醫(yī)通》中記載：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐。”故情志失調(diào)，傷心耗神而致不寐。情志過(guò)及致肝氣郁結(jié)，肝郁化火，陰虛火旺，久之營(yíng)衛(wèi)失和，脾胃功能失調(diào)，形成肝郁脾虛之證[10]，故抑郁性失眠中醫(yī)治療應(yīng)以疏肝健脾為主。本研究疏肝健脾解郁湯由茯苓、黨參等12味中藥組成，其中柴胡疏肝解郁、升陽(yáng)舉氣，半夏可降逆止嘔，與柴胡一升一降，開(kāi)通少陽(yáng)之路，祛除肝膽經(jīng)之瘀滯。郁金可調(diào)暢氣機(jī)，黨參、茯苓可健脾益氣，大補(bǔ)元?dú)?，扶少?yáng)之本氣不足，助柴胡疏肝解郁。石菖蒲可化濕開(kāi)胃、醒神益智；黨參、白芍可養(yǎng)血柔肝，調(diào)和肝脾，竹茹主要用于驚悸不寧、心煩失眠。合歡花可養(yǎng)心安神；生龍骨、生牡蠣可平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神；炙甘草可補(bǔ)中益氣，以緩肝之急。諸藥合用可散結(jié)氣、清郁熱，使氣機(jī)通暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，共奏疏肝健脾、解郁安神之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，柴胡的有效成分柴胡皂苷可通過(guò)改善大鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)及其代謝產(chǎn)物的含量而發(fā)揮抗抑郁的作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后2組HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療組PSQI評(píng)分、睡眠潛伏期、睡眠效率、總睡眠時(shí)間改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明疏肝健脾解郁湯可達(dá)到與帕羅西汀相似的抗抑郁效果，而在改善患者睡眠狀況方面較帕羅西汀有明顯優(yōu)勢(shì)。

研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞因子在抑郁性失眠的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用[12]，5-HT是一種與睡眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，可參與慢波睡眠的維持，并可興奮位于腦橋外側(cè)背蓋區(qū)的去甲腎上腺素神經(jīng)元，從而引起快眼動(dòng)睡眠。同時(shí)5-HT對(duì)失眠伴有明顯負(fù)性情緒也有調(diào)節(jié)作用[13]。SP是一種神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)，主要在神經(jīng)纖維內(nèi)分布，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受到外界刺激后，SP會(huì)大量釋放入血，導(dǎo)致血液中SP含量明顯升高[14]。本研究療程結(jié)束后治療組血清5-HT水平明顯高于對(duì)照組，SP水平顯著低于對(duì)照組，表明疏肝健脾解郁湯可有效調(diào)節(jié)抑郁性失眠患者的神經(jīng)功能，提高睡眠質(zhì)量。