臧志華，李靜文，楊曉紅，陳玉環(huán)

(湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432100)

慢性盆腔炎是指由內(nèi)源性或外源性的病原微生物感染引起的女性盆腔生殖器官、周?chē)Y(jié)締組織和盆腔腹膜的炎癥性疾病，包括輸卵管炎、輸卵管卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜炎和盆腔腹膜炎[1]。其臨床癥狀多表現(xiàn)為白帶增多、下腹部墜脹、腰骶部酸痛及月經(jīng)失調(diào)等，嚴(yán)重者可引起不孕[2]。本病屬于婦科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，多由急性期失治或誤治，或者素體虛弱、免疫功能下降導(dǎo)致病情遷延、經(jīng)久不愈所致。近年來(lái)，隨著社會(huì)環(huán)境及生活方式的改變，本病發(fā)病率有逐年增高并呈現(xiàn)低齡化的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害著女性的健康及生活質(zhì)量[3]。目前西醫(yī)治療本病多采用抗炎治療，療效欠佳，而中醫(yī)藥在本病的治療上逐漸受到人們的重視。近年來(lái)，筆者運(yùn)用桂荔湯治療寒濕凝滯型慢性盆腔炎取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照樂(lè)杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中慢性盆腔炎標(biāo)準(zhǔn)：①下腹部墜脹，或腰骶部酸痛，上述癥狀常在月經(jīng)前后、勞累及性交后加重；②精神不振、易疲勞，月經(jīng)不調(diào)，白帶增多；③婦科檢查見(jiàn)子宮呈后位，伴有壓痛，活動(dòng)受限或者粘連固定，或附件區(qū)可觸及條索狀物伴壓痛，或?qū)m骶韌帶輕度觸痛；④超聲可見(jiàn)輸卵管增粗，輸卵管卵巢囊腫塊或子宮直腸窩積液；⑤分泌物檢查可檢出病原菌。中醫(yī)診斷參照張玉珍主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]中寒濕凝滯型慢性盆腔炎標(biāo)準(zhǔn)：①主癥為少腹冷痛墜脹，腰骶部冷痛不適，帶下量多，色白質(zhì)稀；②次癥為形寒肢冷，小便頻數(shù)，月經(jīng)錯(cuò)后、量少，舌質(zhì)淡暗，苔白厚，脈沉遲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性盆腔炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和寒濕凝滯證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～70歲；③簽署知情同意書(shū)及臨床倫理研究同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重的心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)及惡性腫瘤的患者；②急性宮頸炎、子宮腺肌癥、結(jié)核性盆腔炎及特異性陰道炎患者；③有精神系統(tǒng)疾病者；④對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏者；⑤妊娠、準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女。

1.3一般資料 選取2016年8月—2017年1月于湖北省孝感市中心醫(yī)院婦科門(mén)診及住院處就診的慢性盆腔炎患者60例，按照就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(30例)和治療組(30例)。2組年齡、病程及病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.4治療方法 對(duì)照組給予甲硝唑片(商品名：信誼，上海信誼萬(wàn)象藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020379，規(guī)格：0.2 g/片)口服，0.4 g/次，2次/d；乳酸左氧氟沙星分散片(商品名：乳酸左氧氟沙星，四川升和藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080278，規(guī)格：0.1 g/片)口服，0.2 g/次，2次/d。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予桂荔湯(方由桂枝15 g、荔枝核15 g、小茴香12 g、干姜12 g、烏藥12 g、元胡12 g、蒼術(shù)9 g、茯苓9 g、三棱9 g、莪術(shù)9 g、香附6 g、炙甘草3 g組成，由我院制劑室統(tǒng)一熬制，每劑200 mL×2袋)口服，早晚各1袋飯后溫服。治療期間忌食生冷、油膩、刺激物。2組療程均為3周，并隨訪4周。

表1 2組一般資料比較

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 參照《婦科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。痊愈：臨床癥狀及體征消失，超聲顯示附件區(qū)無(wú)包塊，盆腔無(wú)積液；顯效：臨床癥狀及體征基本消失，超聲檢查顯示附件區(qū)包塊縮小1/2以上，盆腔積液量減少2/3以上；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征較治療前改善，但仍存在下腹疼痛及腰骶脹痛，超聲檢查顯示附件區(qū)包塊縮小不足1/2，盆腔積液量減少1/2以上；無(wú)效：臨床癥狀及體征未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重。

1.5.2婦科檢查評(píng)分 分別于治療前后對(duì)2組患者行常規(guī)婦科檢查。根據(jù)附件包塊及增厚、附件區(qū)壓痛的輕重程度分別記以0，1，2，3分；根據(jù)分泌物的量色氣味、宮骶韌帶增粗及壓痛、子宮壓痛及子宮活動(dòng)度的輕重程度分別記以0，2，4，6分。分值越高，癥狀越重。

1.5.3盆腔積液量 分別于治療前后對(duì)2組患者患者行超聲檢查，并測(cè)量2組患者的盆腔積液的最大深徑。

1.5.4生存質(zhì)量評(píng)分 分別于治療前后采用WHOQOL-BREF評(píng)分量表評(píng)價(jià)2組患者生存質(zhì)量，WHOQOL-BREF包括生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和周?chē)h(huán)境4個(gè)方面，共計(jì)26個(gè)問(wèn)題，總分為100分，分值越低，生活質(zhì)量越差。

1.5.5血清炎性因子 分別于治療前后取2組患者晨起空腹靜脈血4 mL，2 000 r/min離心10 min后取血清，采用ELISA法檢測(cè)白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)的水平。

1.5.6血清粘連指標(biāo) 分別于治療前后取2組患者晨起空腹靜脈血4 mL，2 000 r/min離心10 min后取血清，采用ELISA法檢測(cè)細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)的水平。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2婦科檢查評(píng)分及盆腔積液量 治療后2組婦科檢查評(píng)分及盆腔積液量均較治療前顯著減少(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組減少更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后婦科檢查評(píng)分及盆腔積液量比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3生存質(zhì)量評(píng)分 治療后2組生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系及周?chē)h(huán)境4個(gè)維度評(píng)分均較治療前顯著增加(P均<0.05)，且治療組各評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4炎性因子及粘連指標(biāo) 治療后2組血清IL-8、ICAM-1水平均顯著降低而IL-10、MMP-2水平均顯著升高(P均<0.05)，且治療組各指標(biāo)的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 2組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.5不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況 2組治療過(guò)程中均無(wú)病例剔除及脫落。對(duì)照組治療過(guò)程中1例出現(xiàn)嘔吐，3例出現(xiàn)胃痛，2例出現(xiàn)嗜睡，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%；治療組治療過(guò)程中2例出現(xiàn)頭暈，1例出現(xiàn)胃痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%。所有患者療程結(jié)束后上述癥狀均自行消失，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.176，P=0.278)。對(duì)照組隨訪復(fù)發(fā)率為28.0%(7/25)，治療組隨訪復(fù)發(fā)率為3.5%(1/29)，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(2=6.413，P=0.011)。

表5 2組血清炎性因子及粘連指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

慢性盆腔炎屬于中醫(yī)“婦人腹痛”“帶下病”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”“癥瘕”等的范疇，臨床以寒濕凝滯證較為多見(jiàn)。本病多因素體陽(yáng)虛，或產(chǎn)后、宮腔術(shù)后未得到及時(shí)徹底的治療，以致胞絡(luò)空虛，寒濕之邪內(nèi)侵，客于胞中及沖任。下焦失于溫煦，寒濕之邪與血搏結(jié)，致瘀阻經(jīng)脈，故可見(jiàn)小腹刺痛或冷痛，痛處固定不移，得溫痛減；寒濕之邪，下注沖任，以致帶脈失約，故可見(jiàn)帶下量多，質(zhì)稀色白。因此，本病當(dāng)以“溫經(jīng)散寒、行氣活血、除濕止痛”為主要治療原則?？股厥悄壳芭R床治療本病最常用的方法，然而長(zhǎng)期使用抗生素不僅容易產(chǎn)生耐藥性的問(wèn)題，而且由于病變周?chē)Y(jié)締組織的增生粘連，形成的炎性包塊阻礙了抗生素藥效的發(fā)揮，因此尋找有效的治療方案成為當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)[7]。

桂荔湯為我科治療寒濕凝滯證慢性盆腔炎的經(jīng)驗(yàn)方，方中桂枝辛、甘，性溫，入肺、心、膀胱經(jīng)，內(nèi)可溫通血脈，外能發(fā)散風(fēng)寒，荔枝核味甘、微苦，性溫，入肝、脾、腎經(jīng)，善行肝經(jīng)血分，具有散寒消滯、行氣止痛的功效，兩藥共為君藥。研究發(fā)現(xiàn)，桂枝對(duì)急、慢性炎癥具有顯著的拮抗作用，對(duì)白色葡萄球菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌等多種細(xì)菌均具有顯著的殺菌效果[8]。小茴香散寒止痛、理氣和胃，《醫(yī)林纂要》中記載茴香“大補(bǔ)命門(mén)，而升達(dá)于膻中之上，命門(mén)火固，則脾胃能化水谷而氣血生，諸寒皆散矣”。干姜溫肺散寒、溫經(jīng)止血；烏藥入氣分，溫散肝腎冷氣，元胡入血分，活血行氣散結(jié)，可入氣中之血滯、血中之氣滯，兩者共用，可活血行氣、散寒止痛，共為臣藥。蒼術(shù)、茯苓除濕化痰、理氣通經(jīng)，三棱、莪術(shù)逐瘀消癥、行氣破血，香附調(diào)經(jīng)止痛、理氣解郁，共為佐藥。炙甘草補(bǔ)益脾氣、緩急止痛，在本方中作為使藥以調(diào)和諸藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，三棱、莪術(shù)能夠顯著降低卵巢囊腫大鼠卵巢組織中IL-1β、TNF-α、C3水平，從而能夠有效治療卵巢囊腫[9]。

IL-8是細(xì)胞因子中常見(jiàn)的前炎性因子之一，是多種炎癥性反應(yīng)的主要介質(zhì)。其一方面參與炎癥反應(yīng)中T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的活化，并釋放膠原酶和彈性蛋白酶等，引起組織嚴(yán)重的損傷；同時(shí)還能趨化白細(xì)胞并使其游走能力增強(qiáng)，增加白細(xì)胞產(chǎn)生的抗感染免疫應(yīng)答能力[10-11]。IL-10是重要的抗炎因子，主要由Th2分泌，參與炎癥反應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。IL-10不僅可以抑制中性粒細(xì)胞、單核巨細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)生前炎性因子，還能夠通過(guò)抑制粒細(xì)胞、單核細(xì)胞的活化，限制中性粒細(xì)胞的活化[12]。ICAM-1是重要的黏附分子，能夠參與炎癥反應(yīng)，并通過(guò)其配體介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)和基質(zhì)細(xì)胞間的黏附作用。研究發(fā)現(xiàn)，ICAM-1可以誘導(dǎo)盆腔組織中炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)和組織粘連，而抑制ICAM-1的表達(dá)，可以阻滯炎癥反應(yīng)引起的組織粘連和包塊的形成，從而促進(jìn)慢性盆腔炎的恢復(fù)[13]。MMP-2是由間充質(zhì)細(xì)胞分泌的一種酶，在細(xì)胞外基質(zhì)降解過(guò)程中起主要作用，與組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)等過(guò)程中的細(xì)胞外基質(zhì)的重建和降解關(guān)系密切[14]。程靜等[15]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，通過(guò)增加慢性盆腔炎大鼠子宮組織中MMP-2的表達(dá)，能夠顯著降解細(xì)胞外基質(zhì)，從而減輕慢性炎癥反應(yīng)中纖維組織的增生。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組；治療后2組婦科檢查評(píng)分及盆腔積液量均顯著減少，且治療組明顯低于對(duì)照組；治療后治療組WHOQOL-BREF量表各維度評(píng)分均較治療前明顯升高，且治療組明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明桂荔湯不僅能夠顯著改善慢性盆腔炎患者的臨床癥狀，而且還能顯著提高慢性盆腔炎患者的生存質(zhì)量。治療后治療組血清IL-8、ICAM-1水平均顯著降低而IL-10、MMP-2均顯著升高，且治療組的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明桂荔湯不僅可以顯著抑制盆腔的炎癥反應(yīng)，還能減少炎性纖維的生成，促進(jìn)組織的修復(fù)。此外，治療組隨訪復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，桂荔湯能夠顯著改善寒濕凝滯型慢性盆腔炎患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，其機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)控體內(nèi)細(xì)胞因子及粘附指標(biāo)的水平實(shí)現(xiàn)的，且不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，值得臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。