靳 樂(lè)，王為學(xué)

(陜西省核工業(yè)215醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程日益加快，老年人群骨科手術(shù)病例激增，由于骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，老年人對(duì)于術(shù)后疼痛的耐受性差，其心理易受到影響，影響術(shù)后康復(fù)，采取有效鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療來(lái)降低骨科術(shù)后疼痛，成為提高患者手術(shù)康復(fù)效果及降低并發(fā)癥的首要措施[1]。隨著麻醉技術(shù)的不斷推陳出新，自控鎮(zhèn)痛法在臨床應(yīng)用日益廣泛，對(duì)于老年患者骨科術(shù)后的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果已被廣泛認(rèn)可[2]。本次實(shí)驗(yàn)觀察了右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年骨科術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2015年1月—2017年8月實(shí)施骨科手術(shù)的150例老年患者，年齡60～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除肝腎功能疾病者、凝血功能異常者、本次所用麻醉藥物過(guò)敏者及其他影響本次研究的病例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組75例。觀察組患者男43例，女32例；年齡60～75(67.54±7.29)歲；體質(zhì)量(61.51±15.62)kg；手術(shù)用時(shí)(128.51±29.66)min；手術(shù)類型：骨折復(fù)位術(shù)37例，關(guān)節(jié)置換術(shù)25例，脊柱治療術(shù)10例，其他3例。對(duì)照組患者男42例，女33例；年齡60～75(67.73±7.21)歲；體質(zhì)量(62.31±14.52)kg；手術(shù)用時(shí)(129.53±29.77)min；手術(shù)類型：骨折復(fù)位術(shù)35例，關(guān)節(jié)置換術(shù)27例，脊柱治療術(shù)11例，其他2例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，入組病例術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，符合實(shí)驗(yàn)要求。

1.2麻醉方法 2組患者術(shù)前均禁食禁水8 h以上，均在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚1～3 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg；麻醉維持應(yīng)用吸入七氟醚(濃度1%～3%)、丙泊酚3～4 mg/(kg·h)、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.1～0.3 μg/(kg·h)。術(shù)畢拔除氣管插管后，應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵，首次劑量2 mL。對(duì)照組鎮(zhèn)痛泵藥物為舒芬太尼0.05 μg/(kg·h)，每小時(shí)2 mL,鎖定時(shí)間15 min。觀察組鎮(zhèn)痛泵藥物為鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085)1～1.5 μg/(kg·h)聯(lián)合舒芬太尼，舒芬太尼用法與用量同對(duì)照組患者，每小時(shí)2 mL,鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者骨科術(shù)后2 h、6 h、12 h、18 h、24 h疼痛VAS評(píng)分與鎮(zhèn)靜評(píng)分變化情況、自控泵使用情況及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS評(píng)分分值范圍為0～10分，分值越高，疼痛感越強(qiáng)。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay系統(tǒng)評(píng)定，2～4分為適度鎮(zhèn)靜，低于或高于上述分值則為鎮(zhèn)靜不足或過(guò)度[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組骨科術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分變化情況比較 觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組骨科術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分變化情況比較分)

2.22組骨科術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分變化情況比較 觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用情況比較 觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及舒芬太尼使用量均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組骨科術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分變化情況比較分)

表3 2組骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用情況比較

2.42組骨科術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

骨科手術(shù)通常對(duì)患者創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛情況嚴(yán)重，導(dǎo)致患者身心受到傷害，約89.7%的患者骨科術(shù)后會(huì)出現(xiàn)患處疼痛現(xiàn)象，嚴(yán)重影響到患者心理及身體健康，心理方面由于術(shù)后疼痛導(dǎo)致焦慮情緒發(fā)生[4]；身體方面創(chuàng)口疼痛導(dǎo)致患者無(wú)法正?；謴?fù)性康復(fù)訓(xùn)練，延緩了骨科術(shù)后患肢的恢復(fù)速度[5]。對(duì)于骨科術(shù)后的疼痛，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法主要以注射鎮(zhèn)靜止痛藥物為主，常用藥物為嗎啡、杜冷丁等，上述藥物鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短，反復(fù)注射給藥方可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，臨床鎮(zhèn)痛效果差，易產(chǎn)生耐藥性與依賴性，費(fèi)用昂貴[6-7]。

表4 2組患者骨科術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

隨著醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備的不斷推陳出新，骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛方式正在發(fā)生改變，自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)作為一種新的鎮(zhèn)痛方式，通過(guò)微電腦芯片調(diào)控，使用前由醫(yī)護(hù)人員計(jì)算評(píng)估患者的疼痛情況及藥物耐受性，統(tǒng)計(jì)出合適的鎮(zhèn)靜止痛藥物使用量，采用藥泵給藥方式，通過(guò)相關(guān)泵藥參數(shù)的設(shè)定，依據(jù)患者疼痛感強(qiáng)弱安排合理的鎮(zhèn)痛藥物劑量[8]；使止痛鎮(zhèn)靜藥物在機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)中處于可控范圍，穩(wěn)定的輸出藥物使患者血液中藥物濃度維持平衡，持續(xù)有效地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，較傳統(tǒng)注射給藥方式鎮(zhèn)痛作用持續(xù)且安全、穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，藥物使用量低，不產(chǎn)生耐藥性及依賴性[9]。近年來(lái)自控鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)作為臨床術(shù)后首選的止痛鎮(zhèn)靜方法，其開(kāi)始逐漸取代傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法，成為術(shù)后鎮(zhèn)痛首選措施之一[10]。

舒芬太尼作為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥之一，通過(guò)高選擇性結(jié)合 μ阿片受體，其結(jié)合效率為芬太尼對(duì)μ受體結(jié)合率的10倍以上，止痛鎮(zhèn)靜效果與持續(xù)時(shí)間亦遠(yuǎn)長(zhǎng)于芬太尼的作用時(shí)間[11]。單次大劑量舒芬太尼進(jìn)入人體后會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)現(xiàn)象的發(fā)生，主要可表現(xiàn)為煩躁不安、消化系統(tǒng)功能紊亂、呼吸系統(tǒng)受限及正常新陳代謝功能紊亂等，臨床上該藥物使用量提高，其不良反應(yīng)發(fā)生幾率亦直線增高[12]。故臨床上通常不單純使用某一種止痛鎮(zhèn)靜藥物來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，多選擇2～3種聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛來(lái)緩解骨科術(shù)后患者的疼痛感，不僅可以提高鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，還能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，降低使用單一止痛鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率[12]。

右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑之一，主要作用于腦與脊髓中的α2受體，通過(guò)拮抗神經(jīng)興奮程度，消減疼痛信號(hào)的傳遞，產(chǎn)生止痛、鎮(zhèn)靜作用[13]。右美托咪定混合舒芬太尼用于骨科患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用日益廣泛，其療效及安全性已被廣泛認(rèn)可。右美托咪啶通過(guò)激活脊髓及中樞藍(lán)斑核內(nèi)腎上腺受體，降低患者術(shù)后疼痛感，止痛鎮(zhèn)靜效果有助于骨科術(shù)后康復(fù)期患者的功能恢復(fù)性訓(xùn)練，提高臨床治療效果，預(yù)后良好[14]。將右美托咪定與舒芬太尼組合應(yīng)用于自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中，可以降低后者的藥物劑量，從一定程度上減少由于鎮(zhèn)痛藥物所導(dǎo)致不良反應(yīng)事件發(fā)生；舒芬太尼用量過(guò)大引起的術(shù)后惡心嘔吐、皮膚癢痛、呼吸受限、嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，聯(lián)合用藥后不僅保證了鎮(zhèn)痛效果，還顯著提高了藥物安全性[15]。右美托咪定對(duì)于機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)水平的平穩(wěn)具一定影響，使患者麻醉恢復(fù)期各項(xiàng)生命體征完好，便于患者的術(shù)后康復(fù)[15]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及舒芬太尼使用量均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后惡心嘔吐、皮膚癢痛、呼吸受限、嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。上述結(jié)果證實(shí)老年骨科患者術(shù)后采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛治療，不僅具有較好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，還能減少麻醉藥物的使用量，達(dá)到降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的作用，臨床應(yīng)用前景廣泛。

綜上所述，對(duì)于老年骨科患者術(shù)后采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛效果顯著，維持較好的鎮(zhèn)靜效果前提下可減少舒芬太尼使用量，降低骨科術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。