王江友 韓宏偉 蘇鄢華

1 臨床資料

患者 男，15歲。因“近4個月暈厥反復(fù)發(fā)作數(shù)次”入院?；颊哂?015年5月12日上午10時左右因運動后突發(fā)胸悶、氣喘，隨即暈倒，暈倒時意識喪失，無抽搐及大小便失禁，一兩分鐘后清醒，醒后仍感胸悶、氣喘，不敢活動，遂就診于岳陽市第二人民醫(yī)院。心電圖示：竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05 mV，伴T波雙向或低平。就診期間與人發(fā)生爭吵再次出現(xiàn)暈厥，伴有抽搐，持續(xù)幾分鐘后緩解，后又反復(fù)發(fā)作2次，清醒后一直感覺胸悶不適。為明確診治，患者于2015年5月19日入武漢亞洲心臟病醫(yī)院住院。2015年5月22日本院24 h動態(tài)心電圖示：竇性心律不齊，偶發(fā)房性期前收縮（僅2次/min），Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05 mV，伴T波雙向或低平。超聲心動圖提示肥厚型非梗阻性心肌病。建議行心內(nèi)電生理檢查或植入式心電事件監(jiān)測器?；颊呔芙^并要求出院。出院后又發(fā)作2次暈厥，均因情緒激動后出現(xiàn)胸悶、心悸，繼而暈倒，伴意識喪失，持續(xù)10 min后蘇醒，為明確暈厥原因于2015年8月31日再次入院。既往無特殊病史，家族中其伯父有暈厥發(fā)作病史，無猝死病史。入院查體：體溫36.8 ℃，呼吸18次/min，脈搏62次/min，血壓110/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清醒 ，頸軟，雙肺呼吸音清 ，未聞及干濕性啰音 ，心界不大 ，心率62次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。超聲心動圖示：室間隔、左心室前壁及側(cè)壁增厚（舒張期室間隔15 mm，左心室后壁10 mm，左心室前壁18 mm，左心室側(cè)壁17 mm）。X線胸片示：雙肺未見實變。入院診斷：（1）暈厥待查，室性心動過速、心室顫動？（2）肥厚型非梗阻性心肌病。

入院后實驗室檢查示：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，血糖，血脂，凝血功能，D-二聚體均未見異常；B型腦鈉肽前體636.5 pg/ml；肌鈣蛋白I 0.044 ng/ml。復(fù)查24 h動態(tài)心電圖示：竇性心律不齊，偶發(fā)房性期前收縮，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1～V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向或低平。行左心室造影+左心室測壓示靜息壓為0 mmHg，激發(fā)壓為22 mmHg。行多巴酚丁胺負(fù)荷試驗提示未見二尖瓣前葉收縮期前向運動（SAM征），左心室流出道壓差為25 mmHg，期間患者未見明顯不適癥狀。直立傾斜試驗結(jié)果呈陰性。2015年9月2日在局麻狀態(tài)下進行心內(nèi)電生理檢查，反復(fù)用S1S1、S1S2及S1S2S3不同頻率刺激左心室未誘發(fā)心動過速；反復(fù)用S1S1、S1S2及S1S2S3不同頻率刺激冠狀竇未誘發(fā)心動過速；靜脈滴注異丙腎上腺素后重復(fù)侵入性電生理實驗（EPT）亦未誘發(fā)心動過速；同時靜脈滴注異丙腎上腺素后，患者心率波動較大，從100次/min左右迅速降至40次/min左右，并在給予刺激過程中出現(xiàn)短暫性竇性停搏，待異丙腎上腺素作用消失后行竇房結(jié)恢復(fù)時間測試，竇房結(jié)恢復(fù)時間最長為3571 ms。術(shù)中患者無特殊不適，考慮患者未能誘發(fā)快速性心律失常，竇性停搏原因不排除迷走神經(jīng)張力高及竇房結(jié)功能異?？赡堋Ｐg(shù)后安裝植入式心電事件監(jiān)測器，于胸骨左緣第4肋間處切開皮膚約1.5 cm并制作囊袋，植入美敦力 LINQ11 9538型植入式心電事件監(jiān)測器（圖1），縫合固定后逐層縫合傷口。術(shù)畢程序控制提示狀態(tài)良好。

患者在安裝植入式心電事件監(jiān)測器后10 d內(nèi)暈厥再次發(fā)作2次，植入式心電事件監(jiān)測器記錄為竇性心動過速，心率為150～200次/min（圖2、圖3），考慮暈厥為非心源性因素引起，建議患者進一步排除神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。目前術(shù)后隨訪近2年，患者暈厥再次發(fā)作2次，一般生活不受影響，至多家綜合性醫(yī)院就診，未查出引起暈厥發(fā)作的具體疾病。

圖1 植入美敦力 LINQ11 9538型植入式心電事件監(jiān)測器

2 討論

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，約40%的人群發(fā)生過暈厥或近似暈厥，在急診就診患者中0.9%～1.7%為暈厥患者，而暈厥患者占住院患者總數(shù)量的1%～3%［1-2］。在常見各種病因所致的暈厥中，心源性暈厥6個月內(nèi)死亡率超過10%，是非暈厥患者死亡率的2倍［3］。捕捉暈厥發(fā)作時的心電圖是診斷或排除心律失常相關(guān)性暈厥最可靠的證據(jù)，但由于心律失常相關(guān)性暈厥具有發(fā)作無規(guī)律、發(fā)作頻率低等特點，普通心電圖和24 h動態(tài)心電圖都難以及時捕捉到暈厥發(fā)作時心率、節(jié)律的變化，使其難以明確診斷，從而影響進一步治療方案的確立。

植入式心電事件監(jiān)測器是一種可被埋入人體皮下，可自動激活或人為激活的植入式心電事件監(jiān)測系統(tǒng)。相對于傳統(tǒng)心電監(jiān)測儀器，其主要優(yōu)勢在于可以長時間（3年）不間斷監(jiān)測心電信號，有利于捕捉到低頻事件中的心律失常。歐洲心臟病學(xué)會制定的暈厥診斷與治療指南（2009年版）中，植入式心電事件監(jiān)測器被推薦盡早用于反復(fù)發(fā)作且原因不明及未合并高危指標(biāo)的患者［1］。Edvardsson等［4］研究顯示，在隨訪期間再次暈厥患者中78%診斷明確，75%被確診是由心臟原因引起的暈厥。

圖2 患者安裝植入式心電事件監(jiān)測器后再次暈厥發(fā)作時記錄到的心動過速事件

圖3 經(jīng)腔內(nèi)圖分析為竇性心動過速

本例患者經(jīng)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心內(nèi)電生理、左心室測壓及負(fù)荷超聲心動圖檢查均未明確暈厥病因，安裝植入式心電事件監(jiān)測器后患者再次出現(xiàn)暈厥，發(fā)作時記錄到竇性心動過速，據(jù)此可判斷患者暈厥并非惡性心律失常事件導(dǎo)致。本例患者有肥厚型心肌病的客觀依據(jù)，有暈厥發(fā)作史，有家族暈厥史，電生理檢查中發(fā)生竇性停搏，如果沒有植入式心電事件監(jiān)測器發(fā)現(xiàn)患者暈厥發(fā)作時的心電情況，很容易根據(jù)臨床推測予患者植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器以避免猝死的發(fā)生。因此，植入式心電事件監(jiān)測器在診斷不明原因暈厥患者的臨床應(yīng)用是值得臨床醫(yī)師推廣的。植入式心電事件監(jiān)測器除了可明確心律失常相關(guān)性暈厥外，還能對已知心律失常的患者進行持續(xù)追蹤隨訪，評估心律失常風(fēng)險，調(diào)整治療方案。對于植入心電事件監(jiān)測器后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的暈厥患者，可進一步給予相應(yīng)建議和措施，使患者盡早得到準(zhǔn)確治療。