楊淑娟 楊麗霞 石燕昆 王先梅 陳長征 郭瑞威

急性心肌梗死是以冠狀動脈粥樣斑塊破裂或糜爛為基礎，繼發(fā)形成血栓，導致血管管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血或壞死［1］。隨著人們飲食結構改變、社會壓力增大、生活節(jié)奏加快以及遺傳等因素影響，導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）發(fā)病率逐漸升高［2］。除高血壓病、糖尿病、吸煙等傳統(tǒng)危險因素外，近年來多項研究認為高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）可能是冠心病發(fā)生發(fā)展及預后的獨立危險因素［3-4］。但HHcy對急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）預后的影響研究較少。本研究回顧性分析2015年6月至2016年12月在成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心內(nèi)科行直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者相關數(shù)據(jù)，重點分析了HHcy及H型高血壓對納入患者術后3個月預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2016年12月在成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心內(nèi)科行直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者511例為研究對象。納入標準：（1）符合中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］診斷標準；（2）經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶學和冠狀動脈造影確定診斷，并于發(fā)病24 h內(nèi)行急診PCI；（3）均為初次被診斷為急性心肌梗死并成功行急診PCI；（4）原發(fā)性高血壓病的診斷均符合《中國高血壓防治指南2010》［6］診斷標準。排除標準：繼發(fā)性高血壓、營養(yǎng)不良、嚴重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、既往有心肌梗死病史、心肌病、瓣膜性心臟病、近6個月內(nèi)接受過PCI、近3個月內(nèi)服用葉酸和維生素B12等影響血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平的藥物、以及在隨訪過程中因消化道大出血或腦血管事件意外死亡的患者。285例因隨訪資料缺乏被排除，最終226例資料完整，符合分析要求。按患者Hcy水平是否≥15.0 μmol/L及是否合并高血壓分為H型高血壓組68例，單純高Hcy組54例，單純高血壓組64例，非高Hcy、非高血壓組40例。H型高血壓為合并血清同型半胱氨酸水平≥15.0 μmol/L的原發(fā)性高血壓。手術均按照標準流程由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師執(zhí)行。

1.2 觀察指標

收集患者基線資料，PCI術中及住院期間相關數(shù)據(jù)，術后1、3個月左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）；術后3個月內(nèi)因再發(fā)心肌梗死、靶血管再次血運重建和再發(fā)心絞痛而再住院的次數(shù)及死亡患者數(shù)，對比四組間差異，分析HHcy及高血壓對急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行處理。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用方差分析進行檢驗；計數(shù)資料用例（比）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗；等級資料用例（比）表示，采用秩和檢驗；以患者術后3個月內(nèi)再住院次數(shù)為因變量行多重回歸分析。多組間比較及正態(tài)分布計量資料組間兩兩比較，均以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；計數(shù)資料及非正態(tài)分布資料的組間兩兩比較，均以p＜0.008為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患者一般資料比較（表1）

四組患者糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、心絞痛史、首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）時間、入門至球囊擴張（door to balloon，D-to-B）時間、心肌總缺血時間、罪犯血管再通比例、術前用藥情況、肌酸激酶（creatine kinase，CK）峰值、術前血糖及血脂水平等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。四組患者性別、年齡、高血壓病史、吸煙比例、血清肌酸酐水平、Hcy水平、尿酸水平等比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均p＜0.05）。單純高Hcy組男性比例大于單純高血壓組（92.6%比68.8%，P=0.001），差異有統(tǒng)計學意義。H型高血壓組患者年齡大于單純高Hcy組［（61.19±11.48）歲比（53.37±12.20）歲，p＜0.001］和非高Hcy、非高血壓組［（61.19±11.48）歲比（54.43±12.51）歲，p＜0.001］；單純高血壓組年齡大于非高Hcy、非高血壓組［（59.31±11.29）歲比（54.43±12.51）歲，P=0.041］和單純高Hcy組［（59.31±11.29）歲比（53.37±12.20）歲，P=0.007］，差異均有統(tǒng)計學意義。H型高血壓組，單純高血壓組高血壓病比例顯著大于單純高Hcy組及非高Hcy、非高血壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均為100.0%比0，p＜0.008）。單純高Hcy組患者吸煙比例大于H型高血壓組（92.6%比63.2%，p＜0.008），單純高血壓組（92.6%比53.1%，p＜0.008）及非高Hcy、非高血壓組（92.6%比70.0%，P=0.004），差異均有統(tǒng)計學意義。H型高血壓組血清肌酸酐水平大于單純高Hcy組［90.0（71.3，110.0）μmol/L比76.0（65.0，87.0）μmol/L，P=0.001］及非高Hcy、非高血壓組［90.0（71.3，110.0）μmol/L比66.5（64.3，79.3）μmol/L，p＜0.001］；單純高血壓組血清肌酸酐水平大于非高Hcy、非高血壓組［78.0（70.0，98.8）μmol/L比66.5（64.3，79.3）μmol/L，P=0.003］，差異均有統(tǒng)計學意義。H型高血壓組Hcy水平大于單純高血壓組［21.0（17.3，28.5）μmol/L比11.7（8.8，13.1）μmol/L，p＜0.001］，非高Hcy、非高血壓組［21.0（17.3，28.5）μmol/L比10.7（8.3，11.9）μmol/L，p＜0.001］；單純高Hcy組Hcy水平大于單純高血壓組［19.2（16.6，24.4）μmol/L比11.7（8.8，13.1）μmol/L，p＜0.001］，非高Hcy、非高血壓組［19.2（16.6，24.4）μmol/L比10.7（8.3，11.9）μmol/L，p＜0.001］，差異均有統(tǒng)計學意義。H型高血壓組尿酸水平［（433.78±119.40）μmol/L比（381.45±93.43）μmol/L，P=0.013］及單純高血壓組尿酸水平［（436.77±102.38）μmol/L比（381.45±93.43）μmol/L，P=0.010］均大于非高Hcy、非高血壓組，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2 四組患者PCI術中及住院期間相關數(shù)據(jù)比較（表2）

四組患者罪犯血管位置、病變血管支數(shù)、血管擴張次數(shù)、支架長度、支架直徑、術中用藥情況、術后TIMI血流分級、輔助治療情況、術后用藥情況及LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。H型高血壓組（92.6%比67.5%，P=0.001）、單純高血壓組（92.2%比67.5%，P=0.001）患者服用血管緊張素轉換酶抑制藥（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（angiotensin receptor blocker，ARB）比例均顯著高于非高Hcy、非高血壓組，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.3 四組患者術后隨訪情況比較（表3）

四組患者術后1、3個月LVEF，3個月內(nèi)死亡比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。四組患者3個月內(nèi)再住院次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016）。H型高血壓組患者3個月內(nèi)再住院次數(shù)顯著大于單純高Hcy組［（0.80±0.51）次比（0.53±0.50）次，P=0.006］，單純高血壓組［（0.80±0.51）次比（0.59±0.50）次，P=0.030］及非高Hcy、非高血壓組［（0.80±0.51）次比（0.53±0.51）次，P=0.010］，差異均有統(tǒng)計學意義。

表1 四組患者一般資料比較

表2 四組患者PCI術中及住院期間相關數(shù)據(jù)比較

表3 四組患者術后隨訪情況比較

2.4 術后3個月內(nèi)再住院次數(shù)多重回歸分析（表4）

以患者術后3個月內(nèi)再住院次數(shù)為因變量進行多重回歸分析，納入變量為性別、年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史、心絞痛史、FMC時間、D-to-B時間、心肌總缺血時間、罪犯血管位置、多支血管病變、血清肌酸酐水平、Hcy水平、尿酸水平、CK峰值、術前血糖水平、術前血脂水平。用逐步法篩選結果顯示，冠心病家族史（偏回歸系數(shù)0.428，標準化偏回歸系數(shù)0.188，t=2.696，P=0.008）、多支血管病變（偏回歸系數(shù)0.465，標準化偏回歸系數(shù)0.293，t=4.176，p＜0.001）、術前血糖水平（偏回歸系數(shù)0.032，標準化偏回歸系數(shù)0.230，t=3.255，P=0.001）、Hcy水平（偏回歸系數(shù)0.006，標準化偏回歸系數(shù)0.153，t=2.195，P=0.030）及術前低密度脂蛋白膽固醇水平（偏回歸系數(shù)0.035，標準化偏回歸系數(shù)0.142，t=2.059，P=0.041）與患者術后3個月內(nèi)再住院次數(shù)有關，差異均有統(tǒng)計學意義。

3 討論

冠心病是多種危險因素作用于不同環(huán)節(jié)所致的多病因疾病。有研究預測，2010年至2030年僅考慮人口老齡化及人口增長的因素，中國35～84歲人群中冠心病和卒中事件發(fā)生率將增加50%以上［7］。而急性心肌梗死病情急、病死率高，對患者預后的影響極大。近年來，除傳統(tǒng)危險因素外，人們發(fā)現(xiàn)HHcy可能是冠心病發(fā)生發(fā)展及影響預后的另一危險因素。有研究顯示，H型高血壓病患者約占中國成人高血壓病患者的75%，其心血管事件發(fā)生率比單純高血壓病患者高5倍［8］。本研究以此為背景回顧性分析了226例患者臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)H型高血壓組患者術后3個月內(nèi)再住院次數(shù)大于單純高Hcy組，單純高血壓組及非高Hcy、非高血壓組。以患者術后3個月內(nèi)再住院次數(shù)為因變量行多重回歸分析顯示，冠心病家族史、Hcy水平、術前血糖水平、術前低密度脂蛋白膽固醇水平及多支血管病變與患者術后3個月內(nèi)再住院次數(shù)有關。

表4 術后3個月內(nèi)再住院次數(shù)多重回歸分析

高血壓病患者的高剪切力會損傷血管內(nèi)皮細胞，誘導血小板活化，使血栓性或動脈粥樣硬化性疾病發(fā)生率增加［9-12］。HHcy可導致并促進血壓升高，原因如下：（1）通過氧化應激反應，產(chǎn)生過氧化氫、羥自由基等物質，刺激血管壁，引起內(nèi)皮細胞損傷，使內(nèi)皮源性一氧化氮、內(nèi)皮素等舒張血管物質生成減少，削弱血管內(nèi)皮舒張因子舒張血管的功能，引起血壓升高［13］；（2）使巨噬細胞炎性蛋白1α和C-C型趨化因子受體1蛋白表達增強，引起血管壁炎癥，形成動脈粥樣硬化，并通過內(nèi)質網(wǎng)應激加速動脈粥樣硬化，加重降低動脈壁彈性；（3）促進平滑肌細胞增殖、分化，使血管內(nèi)膜中層增厚，降低血管舒張功能；（4）使血管平滑肌細胞內(nèi)鈣離子快速聚集，導致血管快速收縮［14］。此外，Hcy可誘發(fā)凝血功能，產(chǎn)生血小板凝聚，促進動脈粥樣硬化性血栓形成，導致心肌梗死、腦梗死事件發(fā)生［15］。多項研究表明，在危險因素相同的情況下，Hcy水平越高，冠心病病變程度越重［16-18］。Graham等［8］大樣本流行病學研究證明，高血壓和高Hcy在導致心血管事件發(fā)生發(fā)展上存在明顯協(xié)同作用。本研究顯示，H型高血壓組患者3個月內(nèi)再住院次數(shù)大于單純高Hcy組，單純高血壓組及非高Hcy、非高血壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均p＜0.05）；多重回歸分析顯示，患者術后3個月內(nèi)再住院次數(shù)與Hcy水平相關。此結果與上述研究相符。

因此，本研究認為HHcy與高血壓對急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響存在協(xié)同作用，HHcy合并高血壓（即H型高血壓）時對急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響將更顯著。對急性ST段抬高型心肌梗死合并H型高血壓患者在控制血壓的同時還需控制Hcy水平。