林東 林寧 陳圣 吳道明

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合抗生素治療闌尾周圍膿腫的安全性及可行性。 方法 回顧性分析福建省立醫(yī)院和省立金山醫(yī)院2015年1月～2018年1月收治的闌尾周圍膿腫患者共156例，按治療方式不同分為引流+抗生素組（引流組）和單純抗生素治療組（對(duì)照組），比較兩組患者癥狀體征改善時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥及治愈率、有效率等。 結(jié)果 引流組體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、總住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；引流組中轉(zhuǎn)手術(shù)3例，對(duì)照組中轉(zhuǎn)手術(shù)4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組感染性休克、腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；引流組的治療有效率和治愈率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合治療闌尾周圍膿腫是安全可行的，患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] 闌尾周圍膿腫；超聲引導(dǎo)；穿刺置管引流

[中圖分類號(hào)] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）30-0116-04

[Abstract] Objective To investigate the safety and feasibility of ultrasound-guided percutaneous drainage combined with antibiotics in the treatment of abscess around the appendix. Methods 156 cases of abscess around the appendix admitted in Fujian Provincial Hospital and Fujian Provincial Jinshan Hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed. The patients were divided into drainage+antibiotic group（drainage group） and antibiotic treatment group（control group） according to different treatment methods. The improvement time of symptoms and signs， white blood cell count recovery time， antibiotic use time， hospitalization days， complications and cure rate， and efficiency between two groups were compared. Results The recovery time of temperature and white blood cell count， antibiotic use time and total hospitalization days of the drainage group were shorter than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were 3 cases of surgical intervention in the drainage group and 4 cases of surgical intervention in the control group. The difference was not statistically significant（P>0.05）. There was no significant difference in the complications rates of septic shock， intestinal obstruction and intestinal fistula between the two groups（P>0.05）. The effective rate and cure rate of the drainage group were higher than those of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided percutaneous drainage and drainage is safe and feasible in the treatment of abscess around the appendix. The patient recovers quickly and the hospital stay is short. It is worthy of clinical application.

[Key words] Abscess around the appendix； Ultrasound guidance； Puncture drainage

急性闌尾炎的常見急腹癥之一，其中約有3.8%的患者因闌尾炎癥進(jìn)展至壞疽、穿孔，炎性滲出被周邊大網(wǎng)膜包裹、局限，進(jìn)而形成闌尾周圍膿腫[1]。雖然手術(shù)治療治療早期闌尾炎的療效確切，但有證據(jù)表明，當(dāng)闌尾周圍膿腫形成后，由于局部炎癥水腫、粘連嚴(yán)重，一期急診手術(shù)難度較大，并且與并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，包括出血、腸瘺、腸梗阻、腸粘連、傷口感染等[2]，并存在治療費(fèi)用較貴、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大等缺點(diǎn)。隨著影像和臨床技術(shù)的發(fā)展，部分學(xué)者采用CT或超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流膿腫，連同抗生素治療等方式也取得了滿意的療效[3]。因此，本研究將著重探討非手術(shù)方式治療闌尾周圍膿腫的臨床效果，本文將超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流聯(lián)合抗生素應(yīng)用與傳統(tǒng)的單用抗生素保守治療進(jìn)行對(duì)比研究，以期尋求一種安全、有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究回顧分析我院2015年1月～2018年1月收治的闌尾周圍膿腫患者共156例，均通過臨床和彩超明確診斷，按治療方式不同分為兩組，分別為引流+抗生素組（引流組）和單純抗生素治療組（對(duì)照組）。引流組72例，男34例，女38例，年齡23～88歲，平均年齡（48.2±14.1）歲；膿腫直徑4～9 cm，平均直徑（6.1±1.1）cm；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（14～22）×109/L，均值為（16.1±3.6）×109/L；C反應(yīng)蛋白20～82 mg/L，均值為（44.6±8.7）mg/L。對(duì)照組84例，男44例，女40例，年齡17～76歲，平均（45.0±9.2）歲；膿腫直徑3～10 cm，平均直徑（5.8±0.8）cm；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（12～25）×109/L，均值為（14.9±4.9）×109/L；C反應(yīng)蛋白33～94 mg/L，均值為（46.7±11.9）mg/L。兩組患者在年齡、性別、膿腫直徑、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

引流組：患者取平臥位，根據(jù)患者病灶位置、周邊組織毗鄰關(guān)系選擇穿刺點(diǎn)及穿刺路徑（圖1），常規(guī)消毒鋪無菌巾，局部利多卡因麻醉，使用Siemens S3000和Philips IU Elite超聲診斷儀在超聲引導(dǎo)下采用Trocar法（即套管針法）進(jìn)行穿刺，根據(jù)針尖與病灶關(guān)系調(diào)整進(jìn)針位置和角度，將BARD公司PTCD引流管（8Fr或10Fr）置入液化的膿腫腔內(nèi)（圖2），穿刺成功后妥善固定引流管并留取膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)后若引流不暢可在超聲引導(dǎo)下調(diào)整引流管位置或生理鹽水沖洗稀釋膿液便于引流，并根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用。動(dòng)態(tài)復(fù)查注意有無其他新發(fā)感染灶，必要時(shí)多次、多處穿刺引流。若患者癥狀、體征緩解，體溫、血象正常，超聲復(fù)查病灶消失則可拔除引流管（圖3）?？股貞?yīng)用方案及支持、對(duì)癥治療同對(duì)照組。

對(duì)照組：選用第3代頭孢菌素類抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢他定）、甲硝唑靜脈給藥約7～10 d，必要時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，并根據(jù)病情給予支持、對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、總住院天數(shù)、中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)及感染性休克、腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，并分別計(jì)算兩種方法1周后的治愈率及有效率：治愈：癥狀、體征完全消失，超聲提示膿腔基本消失；有效：癥狀、體征緩解，超聲提示膿腔徑線≤治療前的1/2。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的性別、年齡、膿腫平均徑線、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面比較均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組療效、并發(fā)癥及再手術(shù)情況比較

引流組與對(duì)照組相比較：前者體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、總住院天數(shù)均短于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；前者中轉(zhuǎn)手術(shù)3例，后者中轉(zhuǎn)手術(shù)4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩者感染性休克、腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。前者的治療有效率和治愈率均高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

闌尾具有根部管徑相對(duì)較小、末端血供較差等生理特點(diǎn)，由于糞石形成、淋巴組織增生、原發(fā)性闌尾惡性腫瘤等原因易導(dǎo)致闌尾梗阻后出現(xiàn)壞疽、穿孔，急性炎癥向周邊擴(kuò)散，大網(wǎng)膜或腸襻等組織對(duì)其黏連、包裹進(jìn)而局限炎性組織，形成闌尾周圍膿腫[1]。隨著影像學(xué)及臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，闌尾周圍膿腫的診斷較容易，但治療仍較復(fù)雜并存在一定爭(zhēng)議。在超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流并聯(lián)合抗生素治療很好地避免了手術(shù)時(shí)機(jī)較難把握、炎癥反應(yīng)高峰期導(dǎo)致愈合延遲以及腸穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。并且與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、僅需要局部麻醉，可在床邊操作，適用于危重癥或無法耐受手術(shù)的患者，并可達(dá)到與手術(shù)相當(dāng)?shù)囊餍Ч?。謝飛等[6]研究表明置管引流組雖然引流時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡組，但抗生素應(yīng)用時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率等均低于腹腔鏡組（P<0.05）。

本研究數(shù)據(jù)表明，與抗生素保守治療相比，引流組的治愈率、有效率均高于對(duì)照組（P<0.05），且體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、總住院天數(shù)均短于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步說明置管引流可及時(shí)排出膿液及部分壞死物質(zhì)，控制感染的進(jìn)一步發(fā)展，有助于組織和解剖上的功能恢復(fù)，從而縮短病程，促進(jìn)患者康復(fù)。并且超聲在操作過程中及術(shù)后隨訪中亦存在優(yōu)勢(shì)，在超聲引導(dǎo)的同時(shí)若發(fā)現(xiàn)膿腫腔較大、存在多個(gè)分隔或分隔較厚，可在實(shí)時(shí)引導(dǎo)下多點(diǎn)穿刺分隔或適當(dāng)攪拌分隔后再選擇適合的位置放置引流管。術(shù)后若引流不暢或出現(xiàn)新的膿腔，可在超聲引導(dǎo)下調(diào)整引流管位置或再次穿刺置管。本研究中患者經(jīng)過1次引流術(shù)后，其中有3例（4.1%）由于發(fā)現(xiàn)新的膿腫再次行引流術(shù)。這些結(jié)果與Mccann等[7]報(bào)道一致，在該項(xiàng)針對(duì)急性闌尾炎并發(fā)多發(fā)性腹部膿腫患者的研究中，強(qiáng)調(diào)了二次引流在治療急性闌尾炎并穿孔患者中的重要性，本文數(shù)據(jù)結(jié)果也說明引流術(shù)后需要進(jìn)行密切的臨床和超聲隨訪，以便及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療持續(xù)性或新發(fā)展的膿腫。

本研究中所有引流組患者均一次性穿刺成功，其中2例（2.8%）患者引流管內(nèi)出現(xiàn)少量血性引流液，考慮為穿刺過程中網(wǎng)膜部分血管損傷所致，經(jīng)暫時(shí)夾閉引流管、應(yīng)用止血藥物等及時(shí)處理后并未導(dǎo)致不良后果，后續(xù)仍引流良好。此穿刺成功率數(shù)據(jù)與之前發(fā)表的研究結(jié)果相比有所進(jìn)步[8]。另外，兩組患者中均出現(xiàn)腸梗阻、感染性休克等并發(fā)癥，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但引流組并發(fā)癥發(fā)生率總體少于對(duì)照組，進(jìn)一步說明該方法治療的安全性。

本研究中共有7例（4.4%，引流組中3例，對(duì)照組中4例）患者未能控制急性炎癥過程，從而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，此7例患者按Jeffrey分類均為3類，即大的、邊界不明確的闌尾周圍膿腫。有報(bào)道表明，Jeffrey分類3類[9]和闌尾結(jié)石形成是闌尾周圍膿腫病情嚴(yán)重程度的兩個(gè)主要預(yù)測(cè)因素[10]。因此在今后的臨床實(shí)踐中需密切關(guān)注此類患者，及時(shí)采取措施，避免病情進(jìn)一步惡化。

超聲引導(dǎo)下置管引流術(shù)亦存在一些不足，除了上述Jeffrey分類3類患者存在引流失敗需中轉(zhuǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)外，有些疾病最初癥狀體征及超聲檢查與闌尾周圍膿腫不易鑒別，必要時(shí)術(shù)前可行CT等相關(guān)檢查進(jìn)一步明確診斷，如闌尾腫瘤、回盲部腸套疊、回盲部腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核并寒性膿腫破裂[11]、Meckel憩室、右附件區(qū)炎癥或占位等。Chandra等[12]學(xué)者的病例報(bào)告描述了術(shù)前CT檢查提示闌尾周圍膿腫后行置管引流，但拔管后癥狀反復(fù)并膿腫擴(kuò)大，最終行右半結(jié)腸切除術(shù)，病理證實(shí)為腺癌。亦有病例報(bào)道術(shù)前診斷懷疑闌尾癌，術(shù)后確診為闌尾周圍膿腫[13]。

本研究為回顧性分析，故還存在一些偏倚，如選擇偏倚，某些臨床癥狀或超聲表現(xiàn)不典型的闌尾周圍膿腫的患者可能被排除在研究之外。另外，我院的數(shù)據(jù)顯示近兩年臨床更傾向選擇穿刺置管引流，較前的數(shù)據(jù)則相反，但在總體數(shù)據(jù)上差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

在臨床工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不僅是闌尾周圍膿腫，超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)亦可應(yīng)用于一些復(fù)雜性腹腔感染（complicated intra-abdominal infections，CIAI）的治療中，例如胃腸道穿孔（24 h未手術(shù)者）、重癥胰腺炎、腹部復(fù)雜手術(shù)術(shù)后繼發(fā)腹腔內(nèi)感染、克羅恩病患者腸道穿孔所致回盲部膿腫[14]等。美國(guó)外科感染協(xié)會(huì)和傳染病協(xié)會(huì)在2010年制定的《復(fù)雜腹腔感染的診治指南》中亦指出了這一點(diǎn)[15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合抗生素治療不僅有效的達(dá)到了臨床治療效果，安全性高，并發(fā)癥未增多，并且加快患者的臨床康復(fù)，縮短住院天數(shù)，已逐漸成為治療闌尾周圍膿腫的重要方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-07）