袁雪松 卞曉星 包卿 魏文鋒 金鵬 劉平

[摘要] 目的 探討不同外科術(shù)式治療高血壓腦出血的效果與安全性。 方法 選取2015年1月～2017年7月在我院住院治療的高血壓腦出血患者84例，根據(jù)手術(shù)術(shù)式的不同，采用隨機(jī)數(shù)字法分為常規(guī)開顱組（52例）和微創(chuàng)組（32例），開顱組患者給予開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)組患者給予軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，比較兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)（血腫清除率、手術(shù)時間及術(shù)中出血量）、臨床治療效果及術(shù)后并發(fā)癥（顱內(nèi)感染、肺部感染、水電解質(zhì)平衡紊亂和顱內(nèi)再出血）的發(fā)生率。 結(jié)果 與開顱組相比，微創(chuàng)組患者的手術(shù)時間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；微創(chuàng)組患者手術(shù)治療的總有效率為93.75%，開顱組患者手術(shù)治療的總有效率為76.92%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為37.50%，開顱組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為38.46%，兩組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床效果較好，但實(shí)際應(yīng)用中仍應(yīng)具體情況具體分析，選擇最佳的術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 開顱血腫清除術(shù)；微創(chuàng)穿刺引流術(shù)；高血壓腦出血；安全性

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0078-04

[Abstract] Objective To investigate the effect and safety of different surgical treatments for hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 84 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage who were hospitalized in our hospital from January 2015 to July 2017 were enrolled. According to different surgical procedures， they were randomly divided into conventional craniotomy group （52 cases） and minimally invasive group （32 cases）. Patients in the craniotomy group were treated with craniotomy hematoma evacuation， and patients in the minimally invasive group were given soft-channel minimally invasive puncture drainage. The intraoperative related indexes（hematoma clearance rate， operation time and intraoperative blood loss）， the incidence of clinical treatment and postoperative complications （intracranial infection， pulmonary infection， water-electrolyte balance disorder and intracranial rebleeding） were compared between the two groups. Results Compared with that of the craniotomy group， the operation time in the minimally invasive group was significantly shortened， and the intraoperative blood loss was significantly lower， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of surgical treatment in the minimally invasive group was 93.75%， and the total effective rate of surgical treatment in the craniotomy group was 76.92%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the minimally invasive group was 37.50%. The total incidence of postoperative complications in the craniotomy group was 38.46%. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion The clinical effect of minimally invasive puncture drainage in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage is better， but the actual application should be analyzed in detail and the best surgical procedure should be selected.

[Key words] Craniotomy hematoma evacuation； Minimally invasive puncture drainage； Hypertensive cerebral hemorrhage； Safety

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有病情進(jìn)展快、致殘率、致死率高等特點(diǎn)。對于出血量較多的重癥患者，通常會采用手術(shù)方法進(jìn)行治療[1-2]。開顱血腫清除術(shù)是目前常用的手術(shù)術(shù)式，具有快速清除血腫、直視下止血等優(yōu)點(diǎn)，然而開顱手術(shù)具有損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、神經(jīng)功能恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[3]。近年來，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在治療高血壓腦出血上應(yīng)用越來越廣泛，其具有創(chuàng)傷小、安全性高及神經(jīng)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4-5]?；诖耍狙芯坑^察不同外科術(shù)式治療高血壓腦出血的臨床效果與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年7月在我院住院治療的高血壓腦出血患者84例，其中男51例，女33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病會議提出的高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②首次出現(xiàn)高血壓腦出血；③發(fā)病時間少于72 h；④術(shù)前無腦疝患者；⑤患者及家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②海綿狀血管畸形導(dǎo)致的腦出血患者；③凝血功能異常的患者[7]；④肝功能衰竭的患者；⑤腦干出血患者；⑥合并重度感染性疾病的患者。所有納入患者根據(jù)手術(shù)術(shù)式的不同，分為開顱組（52例）和微創(chuàng)組（32例），開顱組患者給予開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)組患者給予軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，兩組患者在性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）、出血量及出血部位方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 開顱組 采用開顱血腫清除術(shù)。幕上腦出血患者行小骨窗開顱清除術(shù)，幕下小腦出血患者則行骨瓣壓術(shù)聯(lián)合后頸窩血腫清除術(shù)，但若血腫清除后仍存在嚴(yán)重的腦腫脹，則給予患者去骨瓣減壓術(shù)。

1.2.2 微創(chuàng)組 采用軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。視患者情況全身麻醉或局部麻醉后，以頭顱CT的檢查結(jié)果并結(jié)合應(yīng)用方體標(biāo)尺定位法確定患者的血腫位置，從而確定穿刺點(diǎn)，切開頭皮約0.5 cm，應(yīng)用定向軟通道技術(shù)，顱骨鉆孔直徑0.5 cm，穿刺硬腦膜，沿術(shù)前定位方向，用專用硅膠引流管帶金屬挺芯緩慢進(jìn)針至血腫腔預(yù)定位置，拔出金屬挺芯，見有析出的血清及部分血凝塊流出后，適當(dāng)以5 mL注射器緩慢低負(fù)壓抽出部分血腫液減壓，切口縫線固定引流管，直至沖洗液顏色變淡，并定期復(fù)查CT，以此確定拔針時間。兩組患者術(shù)后均密切關(guān)注及控制患者的血壓水平，并給予維持水電解質(zhì)平衡、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：最終血腫清除率、手術(shù)時間及術(shù)中出血量；（2）臨床治療效果：采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估患者的神經(jīng)功能缺損情況[8]，無效即為患者的神經(jīng)功能缺損評分無變化甚至是惡化；好轉(zhuǎn)即為患者的神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；顯效即為患者的神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%；基本痊愈即為患者的神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，總有效率=（基本痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%；（3）術(shù)后并發(fā)癥（顱內(nèi)感染、肺部感染、水電解質(zhì)平衡紊亂和顱內(nèi)再出血）的發(fā)生率，顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液白細(xì)胞>10×106/L，同時伴有頭痛、嘔吐及高熱等臨床癥狀；評估時間為術(shù)后1個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)；計量資料呈正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

與開顱組相比，微創(chuàng)組患者的手術(shù)時間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在最終血腫清除率方面，兩組無顯著差異（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)治療的臨床效果比較

微創(chuàng)組患者手術(shù)治療的總有效率為93.75%，開顱組患者手術(shù)治療的總有效率為76.92%，兩組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為37.50%，開顱組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為38.46%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

高血壓腦出血是指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率高、病程進(jìn)展快，若未給予及時有效的治療，可危及患者的生命安全，臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、頭痛及血壓升高等，研究發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血，不但會導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦部的部分功能出現(xiàn)障礙，還會引起腦內(nèi)積水、腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙[9]。高血壓腦出血的治療關(guān)鍵點(diǎn)即為迅速清除顱內(nèi)的血腫，降低顱內(nèi)壓力并改善腦組織的受壓狀況。目前研究認(rèn)為高血壓腦出血的發(fā)病原因主要包含：（1）腦動脈管壁的中層膜及外層膜結(jié)構(gòu)相對較為薄弱，易出現(xiàn)破裂而導(dǎo)致腦出血；（2）高血壓可引發(fā)腦部的小動脈血管出現(xiàn)痙攣，導(dǎo)致遠(yuǎn)端的腦組織缺氧壞死，最終引發(fā)腦水腫和點(diǎn)狀出血；（3）長期的高血壓可導(dǎo)致分布在基底神經(jīng)節(jié)處的腦部小動脈形成微小動脈瘤，而當(dāng)患者的血壓突然升高時，微小動脈瘤可能會突然破裂而導(dǎo)致腦出血；（4）高血壓可加速導(dǎo)致腦部的小動脈出現(xiàn)纖維樣或玻璃樣壞死，加速夾層動脈瘤的形成，最終引發(fā)腦出血[10-11]。

據(jù)臨床報道，對于出血量較多的重癥高血壓腦出血患者常采用外科手術(shù)治療，開顱手術(shù)可比較徹底的將血腫清除，有效縮短血腫吸收時間，術(shù)者可在直視狀態(tài)下應(yīng)用雙極電凝技術(shù)，高效止血，然而開顱手術(shù)患者的創(chuàng)傷較大、手術(shù)操作較為復(fù)雜，且對于重要神經(jīng)核團(tuán)周圍血腫進(jìn)行清除時難免損傷正常腦組織，導(dǎo)致患者的神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，甚至造成永久性神經(jīng)功能缺失[12]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。既往研究報道，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可在短時間內(nèi)清除大部分的血腫，有效緩解占位效應(yīng)，此外，該術(shù)式可改善血腫周圍腦組織的半暗帶缺血區(qū)。

本研究結(jié)果顯示，與開顱組相比，微創(chuàng)組患者的手術(shù)時間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著降低（P<0.05）。NIHSS評分能夠在一定程度上反映高血壓腦出血患者的神經(jīng)功能的缺損程度，本研究證實(shí)微創(chuàng)組的NIHSS評分顯著低于開顱組，提示軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的臨床效果較好，此外，通過術(shù)后安全性比較發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為37.50%，開顱組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為38.46%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種術(shù)式在治療高血壓腦出血的安全性均較好。

查閱文獻(xiàn)及結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的過程中，需要注意以下幾個問題：（1）應(yīng)用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的最佳時機(jī)為發(fā)病后6～12 h，可有效改善血腫周圍腦組織的水腫情況，降低顱內(nèi)壓[13]；（2）抽吸血腫時，動作應(yīng)輕柔，以免血液快速抽出后，血腫腔內(nèi)的壓力不斷降低，導(dǎo)致再次出血；（3）術(shù)中及術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者瞳孔變化和控制患者的血壓水平[14-15]。結(jié)合相關(guān)報道，開顱手術(shù)主要應(yīng)用于腦出血的出血量較大、出血部位較淺，且已經(jīng)出現(xiàn)腦疝的治療。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床效果較好，但實(shí)際應(yīng)用中仍應(yīng)具體情況具體分析，選擇最佳的術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔡廷江，崔益鈿，萬青，等. 小骨窗開顱術(shù)與血腫穿刺引流治療高血壓腦出血的比較[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（8）：617-619.

[2] 劉西，張耀，周波. CT引導(dǎo)下雙靶點(diǎn)微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血臨床分析[J]. 中華腫瘤防治雜志，2016，23（S2）： 56-58.

[3] 李毅釗，鐘志堅，孫海鷹，等. 丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的顯微外科治療及預(yù)后相關(guān)因素分析[J]. 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2016，43（1）：12-15.

[4] 趙文卿，趙俊. 微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（16）：42-44.

[5] 曾冉，王飛紅，袁邦清，等. 高血壓腦出血不同手術(shù)方式及手術(shù)時機(jī)的比較[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（3）：393-396.

[6] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議. 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[7] 李金平. 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的效果觀察[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)，2017，29（5）：19-20.

[8] 聶柳，曹德文，夏鷹，等. 微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)在高血壓腦出血救治中的臨床療效對比分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（12）：2428-2429.

[9] Gavito-Higuera J，Khatri R，Qureshi IA，et al. Aggressive blood pressure treatment ofhypertensiveintracerebralhemorrhagemay lead to globalcerebralhypoperfusion： Case report and imaging perspective[J]. World J Radiol，2017，9（12）：448-453.

[10] Chen T，Xu G，Tan D，et al. Effects of platelet infusion，anticoagulant and other risk factors on the rehaemorrhagia after surgery ofhypertensive cerebral hemorrhage[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19（5）：795-799.

[11] 韓強(qiáng)，李勝林. 微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床對照研究[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（21）：3702-3704.

[12] Herweh C，Nordlohne S，Sykora M，et al. Climatic and seasonal circumstances of hypertensive intracerebral hemorrhage in a Worldwide Cohort[J]. Stroke，2017，48（12）：3384-3386.

[13] 劉雙江. 微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓性腦出血手術(shù)時機(jī)的選擇[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，41（8）：1042-1044.

[14] 劉干忠，高太平. 微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療中等量高血壓腦出血的療效比較[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，22（6）：733-734.

[15] 徐世克. 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2017，30（3）：683-684.

（收稿日期：2018-07-09）