王卿 閆香果 王建國

煤工塵肺是我國目前患病人數最多、危害最大的法定職業(yè)病，是一種慢性進行性不可逆轉的疾病，目前尚無特效藥物和根治方法，一旦患病只能采取綜合治療減輕癥狀和減少并發(fā)癥。為探討綜合營養(yǎng)干預對煤工塵肺患者的臨床癥狀、營養(yǎng)指標、肺功能及生活質量的影響，選取90例住院的煤工塵肺患者進行入院時72小時膳食回顧調查及生活質量問卷調查，進行膳食結構分析，給患者制定合理的食譜，每日早晚兩餐進行督導，在院期間每日持續(xù)進行督導，通過督導前后患者生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[1]、圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)[2]評分、營養(yǎng)指標、肺功能的變化了解營養(yǎng)干預對塵肺患者的作用。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用隨機抽樣法選擇2012年3月至2015年12月在我職業(yè)病科住院的已明確診斷的煤工塵肺男性患者90例，年齡41～84歲，平均63.7歲。其中Ⅰ期塵肺46例，Ⅱ期39例，Ⅲ期5例。并存疾病有慢性支氣管炎、肺心病、冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗死等；所有患者的診斷和分期均符合中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的國家職業(yè)衛(wèi)生標準《塵肺病診斷標準》(GBZ70-2014)[3]。文化程度：文盲40例，小學35例，初中及以上15例。

1.2 方法

1.2.1 調查 于患者入院當時回顧性調查3 d內三餐進食情況，根據營養(yǎng)換算成三大營養(yǎng)成分。由經過培訓的課題組成員對90例研究對象進行塵肺患者基本情況調查表及世界衛(wèi)生組織WHOQOL-BREF、SGRQ問卷調查，課題組成員對煤工塵肺患者說明此次調查的意義，征得患者同意后，對其進行一對一的問卷調查，并當場收回，回收率100%，由研究者確定量表是否合格。

1.2.2 督導方法 根據患者目前膳食結構，結合患者自身狀況，制定合理的食譜，每日早晚兩餐進行督導，在院時間持續(xù)進行。

1.2.3 觀察指標 ①WHOQOL-BREF、SGRQ問卷調查。②總蛋白(TP)、白蛋白(A)、總淋巴細胞計數(TLC)。③肺功能：于營養(yǎng)干預前后分別測定用力肺活量(FVC)和一秒用力肺活量(FEV1)。

1.3 統(tǒng)計學方法 將所得資料數據均輸入計算機，數據采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，定量資料用()表示，兩組均數比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 煤工塵肺患者督導前后膳食結構的比較(表1) 經過每日早晚兩餐的膳食督導，患者的膳食結構比例發(fā)生了一定的變化，但經過卡方檢驗發(fā)現(xiàn)督導前后膳食結構差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 煤工塵肺患者督導前后膳食結構的比較 單位：%

2.2 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預前后者生命質量評分比較 (表2) 營養(yǎng)干預后患者四個領域的得分分別為(14.21±5.33)分、(13.49±1.23)分、(13.91±3.56)分、(12.08±1.72)分，評分均顯著高于營養(yǎng)干預前得分(P＜0.01)，差異有高度統(tǒng)計學意義。

表2 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預前后生命質量評分比較()單位：分

表2 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預前后生命質量評分比較()單位：分

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2.3 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預前后SGRQ評分比較(表3) 相對于營養(yǎng)干預前來說，干預后評分改善更為明顯，組間數據對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預前后SGRQ評分比較()單位：分

表3 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預前后SGRQ評分比較()單位：分

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2.4 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預前后相關指標變化比較(表4) 相關指標比較顯示營養(yǎng)干預后TP、TLC均較干預前顯著上升(P＜0.01)，血清A較干預前明顯上升(P＜0.05)。

表4 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預前后相關指標變化()

表4 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預前后相關指標變化()

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2.5 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預前后肺功能測定結果比較(表5) 營養(yǎng)干預前后FVC(%)、FEV1(%)均無明顯改善(P＞0.05)。

表5 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預前后肺功能測定結果比較() 單位：%

表5 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預前后肺功能測定結果比較() 單位：%

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3 討論

煤工塵肺是我國目前患病人數最多、危害最大的法定職業(yè)病，是一種慢性進行性不可逆轉的疾病，目前尚無特效藥物和根治方法，一旦患病只能采取綜合治療減輕癥狀和減少并發(fā)癥。

本研究采用的WHOQOL-BREF是在WHOQOL-100的基礎上發(fā)展而來的[4-5]。WHOQOL-BREF保留了WHOQOL-100量表的全面性便于實際操作的特點。國內研究已經表明，WHOQOL-BREF在中國人群中有較好的信度、效度和適用性[6-7]。本研究也對量表進行了內部一致性信度、分半信度的檢驗，發(fā)現(xiàn)量表具有較好的信度。因此，本研究采用WHOQOL-BREF對塵肺患者進行問卷調查，以對其生存質量進行測評，是可信的，這與薛喜慶[8]報道一致。本次研究顯示煤工塵肺患者經過營養(yǎng)干預后在生理、心理、社會、環(huán)境四個領域的得分較干預前出現(xiàn)了差異。

SGRQ是由英國St George's醫(yī)學院的四位學者提出，是用于評價慢性氣流受限疾病患者生活質量量表，其可信度、可行性及敏感性得到世界范圍內多個不同語言國家的認可，廣泛用于測評慢性阻塞性肺疾病患者的生活質量，取得了很好的效果。中文版是由北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內科柳濤等人根據中國國情等情況主持翻譯研制的。此問卷包括50道題，可分為3個維度，呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣喘等)、活動受限(體育鍛煉、購物、走動、家務等)、疾病影響(焦慮、痛苦、疲倦、不安全感)和總分，各維度預計分值的范圍為0～100分，總分分值等于所有陽性選項的得分之和與全部問題總預計分比值的100倍。得分越低提示生活質量水平越高。呼吸癥狀維度由問卷的第一部分組成，活動受限維度由問卷第二部分的2、6小塊組成，疾病影響維度由問卷第二部分1、3、4、5、7組成。通過問卷調查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)干預對于煤工塵肺患者臨床癥狀的改善是有意義的。

煤工塵肺病患者主要以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，目前對呼吸系統(tǒng)疾病患者的營養(yǎng)治療是有一定原則性的：①每天總熱量應控制在維持范圍，以避免呼吸衰竭的出現(xiàn)。②攝入蛋白質、脂肪與碳水化物應有一定的構成比例，蛋白質適當增加可改善呼吸肌的收縮力，增加氣體通過，降低體內二氧化碳，但超過營養(yǎng)師規(guī)定的動物類食品的進食量對于那些呼吸困難或是呼吸功能儲備已到邊緣的人是不適宜的[9]。③高糖膳食可以增加二氧化碳的產生，因此呼吸系統(tǒng)疾病患者應避免進食含糖量高的膳食[10-11]，如精制糖或單純進食谷類食物過多。因此總原則為：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，其中供給能量素比例為蛋白質18%～20%、脂肪30%～35%(40%)、碳水化合物50%(55%)；另外適當增加維A、維C及礦物質(如鈣、鐵、鎂、磷等)對呼吸系統(tǒng)疾病預防有明顯作用。本研究通過每日早晚兩餐的膳食督導，患者的膳食結構比例發(fā)生了一定的變化，均顯示營養(yǎng)膳食干預對患者的生活質量、生存狀態(tài)及相關指標均有療效。但考慮患者依從性差，雖然接受了督導計劃，但并未按合適的營養(yǎng)比例進食；督導力度不夠，應多加強教育宣傳，讓患者充分認識到合理的營養(yǎng)膳食對疾病的可控性兩方面原因導致本次膳食督導結構比例變化并不是很大，因此如果在督導方面增加次數或增加力度，相信在生活質量評分、呼吸系統(tǒng)疾病預防等方面會有更顯著的療效，因此此種方法還是值得在臨床上推廣應用的。